Vis kilden til Myokardfibrose

'''Myokardfibrose''' er en medisinsk tilstand som oppstår når [[hjertet]] produserer arrvev ([[fibrose]]). Dette skjer gjerne som respons på en skade eller infeksjon, og i utgangspunktet reparerer den hjertevevet, men over tid kan det påvirke hjertets funksjon. Myokarfibrose er tett forbundet med mange ulike hjertesykdommer, hvorav mange kan ha dødelig utfall.

Friskt hjertevev består blant annet av større [[hjertemuskelcelle]]r omgitt av mindre [[fibroblast]]er. Under belastning, skade, eller infeksjon vil fibroblastene differensieres til [[myofibroblaster]], som produserer mer av blant annet [[kollagen]], og danner [[celleforbindelse]]r med hverandre og de omliggende hjertemuskelcellene. Dette fører totalt sett til lokale strukturelle, elektrofysiologiske og mekaniske endringer i vevet. Disse endringene kan på sikt føre til pateologiske tilstander som [[arytmi]], [[hjertesvikt]] og [[hjerteiskemi]].<ref name="espeland">{{kilde artikkel
| url=https://tidsskriftet.no/2018/10/oversiktsartikkel/myokardfibrose
| tittel=Myokardfibrose
| forfattere=Torvald Espeland, Ida Gjervold Lunde, Brage H. Amundsen, Lars Gullestad, Svend Aakhus
| doi=10.4045/tidsskr.17.1027 
| dato=12. oktober 2018
| publikasjon=Tidsskrift for Den norske legeforening}}</ref>

==Klassifisering==
[[Fil:Histopathology of interstitial fibrosis of chronic ischemic heart disease.jpg|thumb|Histopatologisk [[histologi]]-bilde av interstitiell fibrose, sammenfiltret med velfungerende bunter av hjertemuskelceller.]]
[[Fil:Histopathology_of_dense_fibrous_scar_replacing_myocyte_loss_in_myocardial_infarction.jpg|thumb|Histopateologisk histologi-bilde av erstatningsfibrose, der hjertemuskelcellene har forsvunnet fullstendig.]]
Fibrose klassifiseres ofte som enten ''interstitiell fibrose'' (eller ''diffus fibrose'') eller ''erstatningsfibrose'' (eller ''arrfibrose''). Interstitiell fibrose oppstår ved høyere kollageninnhold i den [[ekstracellulær matriks|ekstracellulære matriksen]] uten at man observerer kardiomyocyttdød. Erstatningsfibrose oppstår mye mer lokalt, som følge av kardiomyocyttdød.<ref name="espeland" /> En rekke andre varianter er også beskrevet. Fibrose bedømmes kvalitativt; den betegnes som ''unormalt høyt kollageninnhold'', men det er ingen konsensus om hva som er ''normalt''. Ulike typer fibrose beskrives også omtrentlig og kvalitativt.<ref name="deboer">{{kilde artikkel
| tittel=Towards better definition, quantification and treatment of fibrosis in heart failure. A scientific roadmap by the Committee of Translational Research of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology
| forfattere=Rudolf A. de Boer, Gilles de Keulenaer, Johann Bauersachs, Dirk Brutsaert, John G, Cleland, Javier Diez, Xiao-Jun Du, Paul Ford, Frank R. Heinzel, Kenneth E. Lipson, m.fl.
| publikasjon=European Journal of Heart Failure
| url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6607480/
| volum=21
| hefte=3
| sider=272-285
| dato=4. februar 2019
| utgiver=Wiley Online Library
| doi=10.1002/ejhf.1406
}}</ref>

Man skiller mellom ''arteriell'' og ''ventrikulær fibrose'', ut fra om fibrosen oppstår på atriene eller ventriklene. Arteriell og ventrikulær fibrose er nært knyttet til henholdsvis [[atrieflimmer]] og [[ventrikkelflimmer]].<ref>{{kilde artikkel
| tittel=Atrial Fibrosis: Mechanisms and Clinical Relevance in Atrial Fibrillation
| forfattere=Brett Burstein og Stanley Nattel
| doi=10.1016/j.jacc.2007.09.064
| dato=2008
| publikasjon=Journal of the American College of Cardiology
}}</ref><ref>{{kilde artikkel
| tittel=Cardiac fibrosis as a determinant of ventricular tachyarrhythmias
| url=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1880427614000234
| forfattere=Norishige Morita, William J. Mandel, Yoshinori Kobayashi og Hrayr S. Karagueuzian
| doi=10.1016/j.joa.2013.12.008
| dato=2014
| publikasjon=Journal of Arrhythmia}}</ref>

===Interstitiell fibrose===
Interstitiell fibrose oppstår når det blir produsert mer av [[ekstracellulær matriks|matriksen]] rundt cellene den omgir. Dette er en prosess som oppstår som en respons på gitte kjente triggerfaktorer, slik som strekk.<ref name="deboer" /> Interstitiell fibrose oppstår som regel jevnt spredt, innbygget i vanlig hjertevev, men kan også forekomme perivaskulært (spesifikt rundt blodårer). Den er progressiv av natur, og kjennetegnes av stadig økende kollagensyntese dannet av [[myofibroblast]]er ved ulike typer stimuli. Interstitiell fibrose blir ofte observert i pasienter med [[hypertensjon]], [[diabetes]], [[idiopatisk dilatert kardiomyopati]], [[venstre ventrikkel-hypertrofi]], endret volum som følge av kronisk feilregulering av [[aortaklaff]]en eller [[stenose]], samt er vanlig generelt ved [[aldring|økende alder]]. Interstitiell fibrose er ofte et forstadie til erstatningsfibrose.<ref name="mewton">{{kilde artikkel
| tittel=Assessment of Myocardial Fibrosis with Cardiac Magnetic Resonance
| url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3081658/
| forfattere=Nathan Mewton, Ying Liu Chia, Pierre Croisille, David Bluemke og João Lima
| publikasjon=Journal of the American College of Cardiology
| dato=22. februar 2012
| volum=57
| hefte=8
| sider=891-903
| doi=10.1016/j.jacc.2010.11.013}}</ref>

===Erstatningsfibrose===
Interstitiell fibrose oppstår ved at matriksen erstatter døde celler, altså ved kardiomyocyttdød.<ref name="deboer" /> Tilstanden oppstår gjerne lokalt, men kan også forekomme mer spredt. Lokal erstatningsfibrose er vanlig etter [[iskemisk kardiomyopati]], [[hjertemuskelbetennelse]], [[hypertrofisk kardiomyopati]] og [[sarkoidose]]. Spredt, eller diffus, erstatningsfibrose forekommer ofte i forbindelse med [[kronisk nyresykdom]], [[toksisk myopati]], samt ulike betennelsessykdommer.<ref name="mewton" />

===Infiltrerende interstitiell fibrose===
Infiltrerende interstitiell fibrose oppstår når avleiringer av [[amyloid]], et protein med en karakteristisk fiberstruktur, eller av [[glykosfingolipider]] (ved [[Fabrys sykdom]]), blandes inn i hjertevevet. Pateologisk deler denne type fibrose mange kjennetegn med vanlig interstitiell fibrose, men tilstanden oppstår uavhengig av kardial belastning. Infiltrerende interstitiell fibrose etterfølges også ofte av erstatningsfibrose.<ref name="espeland" /><ref name="mewton" />

===Perivaskulær fibrose===
[[Fil:Histopathology of interstitial fibrosis in dilated cardiomyopathy.jpg|thumb|Mikrograf av friskt hjertevev og interstitiell fibrose forbundet med [[dilatert kardiomyopati]]. Blå farge viser konsentrasjon av [[glykosaminoglykan]] (GAG), lange kjeder dannet av [[glykoprotein]]er. Disse eksisterer side om side med fibrillene i matriksen. I øvre venstre panel er fibrosen periveskulœr, dvs. vokser frem fra rundt blodårene. {{byline|Chute et al.<ref>{{kilde artikkel
| tittel=The Non-Fibrillar Side of Fibrosis: Contribution of the Basement Membrane, Proteoglycans, and Glycoproteins to Myocardial Fibrosis 
| url=https://www.mdpi.com/2308-3425/6/4/35
| forfattere=Michael Chute, Preetinder Aujla, Sayantan Jana og Zamaneh Kassiri
| doi=10.3390/jcdd6040035
| volum=6
| hefte=4
| publikasjon=J. Cardiovasc. Dev. Dis.
| dato=2019}}</ref>}}]]
Perivaskulœr fibrose oppstår ved at ny matriks oppstår rundt blodårer i hjertemuskelen. Dette kan oppstå ved trykkbelastning (f.eks. ved [[hypertensjon]], altså høyt blodtrykk).<ref name="deboer" /> Perivaskulœr fibrose har mange likhetstrekk med interstitiell fibrose, og disse klassifiseres også i mange tilfeller sammen.

==Klinisk påvisning==
Fibrose kan måles og kvantifiseres på ulike måter, både ved invasive og ikke-invasive målinger. Én mulig måte er å utføre [[hjertebiopsi]], der det blir tatt ut en vevsprøve og deretter en histologisk analyse. Dette regnes som den beste måten å beskrive fibrose på, men ettersom det krever at man fysisk tar ut hjertevev kan det ikke brukes for hele hjertet samlet sett og innebærer en risiko for pasienten.<ref name="espeland"/>

I klinisk sammenheng foretrekker man derfor ofte ikke-innovasive målinger. En slik måte å påvise fibrose på er via [[blodprøve]]r. Ved hjelp av ulike [[biomarkør]]er kan man påvise fibrose i hjertevevet. Noen av disse er imidlertid også forbundet med fibrose i andre organer.<ref name="espeland"/> Fibrose kan også påvises ved hjelp av [[magnetresonanstomografi]] (MR), [[computertomografi]] (CT) og [[ekkokardiografi]]. Alle disse metodene gir også en god indikasjon på ''romlig'' variasjon av fibrose, altså hvor på hjertemusklene det er utviklet fibrose. MR-målinger kan utføres ved målinger av [[Relaksjon (MRI)|relaksjon]], ofte også ved hjelp av [[kontrastmiddel|kontrastmidler]].<ref name="espeland"/>

===Hjertebiopsi===
Den mest nøyaktige måten å måle fibrose på er via hjertebiopsi. Dette gjennomføres ved at klinisk persjonell tar en tar ut en vevsprøve ved operasjon. Vevsprøven blir farget, og en histologisk analyse utført. Her kan kollagenet farges og deretter kvantifiseres, og man kan kvalitativt skille mellom diffus fibrose og erstatningsfibrose.<ref name="espeland"/>

Dette regnes som den mest nøyaktige måten for å verifisere hvorvidt en pasient har fibrose. Slike prosedyrer gjennomføres helst i spesialsentre, av spesialister.<ref name="mandoli">{{kilde artikkel
| tittel=Novel Approaches in Cardiac Imaging for Non-invasive Assessment of Left Heart Myocardial Fibrosis
| url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8081830/
| forfattere=Giulia Elena Mandoli m.fl.
| dato=15. april 2021
| doi=10.3389/fcvm.2021.614235
| publikasjon=Frontiers in Cardiovascular Medicine
| volum=8}}</ref> Organisasjonene [[American Heart Association]] og [[European Society of Cardiology]] har utviklet en rekke rettningslinjer for kliniske scenarioer der de anbefaler (I), ser positive og negative sider (II) eller ikke anbefaler (III) hjertebiopsi i ulike kliniske scenarioer.<ref name="cooper">{{kilde artikkel
| tittel=The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease
| url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circulationaha.107.186093
| forfattere=Leslie T. Cooper m.fl.
| dato=24. oktober 2007
| doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.107.186093
| publikasjon=Circulation
| volum=116
| hefte=19}}</ref> I etterkant av en slik operasjon har pasienten økt risiko for [[perforasjon]], [[arytmi]], [[pneumotoraks]], samt skader på [[sirkulasjonssystem|sirkulasjons-]] og [[nervesystem]]et. Imidlertid regnes den totale risikoen som lav; i én studie med 4000 pasienter opplevde under 1 % komplikasjoner, og disse kunne også knyttes til pasientenes kliniske tilstand.<ref name="mandoli" />

===Ekkokardiografi===
Ekkokardiografi er en enkel prosedyre å gjennomføre. Ved ekkokardiografi får man todimensjonale bilder av hjertet, og disse kan brukes for å se på om hjertet fungerer som det skal (systolisk og diastolisk funksjon). Metoden er imidlertid ikke sensitiv nok til å fange opp unormaliteter i hjertevevsstrukturen. Den kan likevel brukes til å vurdere hvorvidt det finnes fibrose indirekte ved å se på om hjertet fungerer dårligere enn forventet. Blant annet har forskere vist at reduksjon i longitudial og rundtgående [[tøyning]] samt endring i rotasjonsbevegelse ofte forekommer ved fibrose. I en rekke studier har det blitt påpekt sammenhenger mellom spesifikke sykdommer, der myokardfibrose er en del av det totale pateologiske bildet, og slike endringer.<ref name="mandoli" /> Det finnes imidlertid ingen standard referanseverdier for å klassifisere tøyningen og bevegelsen som normal eller unormal<ref name="mandoli" />, hvilket gjør det vanskelig å bruke slike målinger kvantiativt som en del av en klinisk prosedyre.

Bruk av ekkokardiografi for å vurdere hjertets funksjon har blitt utført siden 1960-tallet.<ref name="mandoli" />

===MRI med kontrastmidler===
{{Flere bilder
| justering    = høyre
| retning      = vertikal
| bredde       = 250
| bilde1       = 4CH_IR_infarct.jpg
| bredde1      = 
| alt1         = 
| bildetekst1  = MRI med kontrastmidler. Forekomst av LGE i hvitt.
| bilde2       = 4CH cine infarct.gif
| bredde2      = 
| alt2         = 
| bildetekst2  = Cine MRI av samme bildesnitt.
}}
Bruk av [[MRI]] kombinert med kontrastmidler har gjort det svært mye lettere å se på endringer i hjertevevet. Som ekkokardiografi kan MRI gi gode bilder for å vurdere hjertets funksjon, men det kan også gi mer direkte målinger av endringer i hjertevevsstrukturen. Spesielt er metoden godt egnet for å markere områder med erstatningsfibrose.<ref name="mandoli" />

Prosedyren gjennomføres ved å gi kontrastmiddelet [[gadolinium]] intranervøst. Deretter tas MRI-bilder 10–20 minutter senere. Kontrastmiddelet virker slik at skadet hjertevev får en kortere [[relaksjon (NMR)|T<sub>1</sub>-relaksjonstid]] i forhold til friskt (normalt) hjertevev. Dette gjør at på bildene gir dette et klart hvitt signal til området som er skadet.<ref name="mandoli" /> Dette kalles for ''Late Gadolinium Enhancement'' (LGE), eller ''sen-kontrastopptak'' på norsk.<ref name="ramberg" /> LGE måles ''relativt'', og ikke absolutt. Man bruker hjertevevet som gir lite signal som en referanse og ser på forskjellen. LGE er derfor ikke egnet til å fange opp diffus fibrose; om resten hjertet er rammet av diffus fibrose vil det relativt gi det samme resultatet som om resten av hjertet er friskt.<ref name="mandoli" />

I 2010 brukte en gruppe forskere fra [[University of Utah]] et klassifiseringssystem basert på LGE i sitt studie på venstre atrium. De klassifiserte pasienter i grupper etter hvor mange prosent av vevet som ble registrert med LGE som markør: Utah I (mindre enn 5%), Utah II (5%–20%), Utah III (20%–35%) og Utah IV (mer enn 35%)<ref name="mahnkopf">{{kilde artikkel
| tittel=Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayed-enhanced MRI: implications for disease progression and response to catheter ablation 
| forfatter=Christian Mahnkopf m.fl.
| publikasjon=Heart Rhythm
| dato=2010
| volum=7
| hefte=10
| sider=1475-1481
| url=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1547527110006661
| doi=10.1016/j.hrthm.2010.06.030}}</ref> Klassifiseringssystemet har senere blitt brukt utbredt videre både i forskning og for klinisk vurdering.

LGE ble opprinnelig utviklet med hensyn på å identifisere områder i hjertet rammet av [[hjerteinfarkt]]. Sammenligning med histologiske analyser viser at den klarer å fange opp de skadede områdene med høy nøyaktighet. Methoden klarer også å fange opp ikke-iskemiske områder, ved utvikling av fibrose i tidligere stadier i ulike ikke-iskemiske pateologiske tilstander. Dette gjør at metoden også kan brukes i forhold til risikovurderinger. Forekomst av LGE har blant annet blitt brukt for diagnostisering og risikovurdering ved [[koronar hjertesykdom]], [[hypertropisk kardiomyopati]], [[dilatert kardiomyopati]], [[myokarditt]], [[Fabrys sykdom]] og [[amyloidose]].<ref name="mandoli" />

Bruk av LGE har vært utbredt siden 2000-tallet, og brukes både i forskningssammenheng og i kliniske vurderinger. LGE gir stor presisjon i forhold til romlig oppløsning.<ref name="mandoli" /> LGE regnes som mest nyttig kombinert med andre CMR-målinger, som for eksempel faktisk relaksjonstid. Om hele hjertet er rammet regnes andre teknikker mer effektive.<ref name="mandoli" />

==Hjertesykdommer og fibrose==
Fibrose er gjerne en del av det totale pateologiske bildet for en rekke hjertesykdommer. I flere tilfeller er det uklart hva sammenhengen mellom de er; i hvor stor grad fibrose oppstår på grunn av hjertesykdommen, og i hvor stor grad sykdommen blir forverret på grunn av forekomsten av fibrose. I andre tilfeller er årsakssammenhengene mer direkte og lette å forklare. I mange tilfeller brukes påvisning av fibrose som en av flere parametere for å bestemme en viss diagnose.

===Hypertrofisk kardiomyopati===
[[Hypertrofisk kardiomyopati]] kjennetegnes ved at ventrikkelveggen er tykkere enn normalt, uten forekomst av [[klaffefeil]] eller [[hypertensjon]]. Hypertropisk kardiomyopati oppstår som en følge av [[hypertrofi]] av hjertemuskelcellene i kombinasjon med forekomst av fibrose.<ref name="ramberg">{{kilde artikkel | url=https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/94070/1/Therese-Ramberg---prosjektoppgave.pdf | tittel=Risiko for plutselig hjertedød ved hypertrofisk, dilatert og arytmogen kardiomyopati | forfatter=Therese Ramberg | dato=2022}}</ref>

Fibrose har blitt påvist som hovedmarkør for plutselig hjertedød blant pasienter med hypertrofisk kardiomyopati, viktigere enn en rekke andre kjente faktorer.<ref name="ramberg" />

===Plutselig hjertedød===
[[Plutselig hjertedød]] betegner et [[dødsfall]] som følge av hjertefeil i løpet av kort tid, som regel regnet fra under én time eller kortere fra de første symptomene oppstår, i personer uten kjente tidligere underliggende diagnoser.<ref>{{kilde artikkel
| url=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.98.21.2334
| tittel=Sudden Cardiac Death
| forfattere=Douglas P. Zipes og Hein J. J. Wellens
| publikasjon=Circulation
| dato=24. november 1998
| doi=10.1161/01.CIR.98.21.2334
}}</ref>

Ved MRI kombinert med kontrastmidler er det påvist at tilstedeværelse av LGE, som indikerer fibrose, har blitt påvist som en signifikant risikofaktor i en rekke ulike studier.<ref name="ramberg" /> 

===Dilatert kardiomyopati===
[[Dilatert kardiomyopati]] kjennetegnes av dilatasjon (utvidelse) av venstre ventrikkel, eller begge, og [[systolisk dysfunksjon]]. En rekke andre sykdommer kan føre til dilatert kardiomyopati.<ref name="ramberg" /> I likhet med fibrose er dilatert myopati dermed ofte en del av det totale sykdomsbildet fremfor en egen sykdom.

===Arytmi===
[[Arytmi]], i form av [[ventrikkelflimmer]] og [[atrieflimmer]], forekommer ofte i hjerter med fibrose. Dette kan forklares med at fibrose gjør hjertevevet heterogent. Når det elektriske signalet propagerer igjennom vevet i ulik hastighet, øker det sannsynligheten for at deler av hjertevevet blir eksitert på nytt raskere enn normalt. Dette fører igjen til ujevn sammentrekning av vevet.

To viktige faktorer for arrytmi er forekomst av ''triggere'' og ''substrat'', ujevnheter, i myokardiet. Triggere er elektriske signaler som oppstår spontant fremfor å komme fra [[sinusknute]]n. I kombinasjon med substrat i myokardiet med ulik ledningshastighet kan dette føre til ''reentry''; et sprial-lignende mønster som går i ring uten å stoppe opp. Fibrose er én av flere mulige substrater, i og med at fibrotisk vev har lavere ledningshastighet enn friskt vev. Lignende effekter kan oppstå ved dulatasjon eller funksjonelle endringer på cellenivå.<ref>{{kilde artikkel
| tittel=Atrieflimmer: Epidemiologi, patofysiologiske mekanismer og behandlingsalternativer
| forfatter=Eystein Theodor Ek Skjølsvik
| url=https://www.legeforeningen.no/contentassets/0b0a334baa6b41fe9084757362c88c99/8-22022-atrieflimmer-epidemiologi-patofysiologise-mekanismer-og-behandlingsalternativer-artikkel.pdf
| utgiver=Legeforeningen}}</ref>

===Arytmogen kardiomyopati===
[[Arytmogen kardiomyopati]] er en genetisk tilstand, og rammer primært den høyre ventrikkelen. Genmutasjoner i [[desmosom]]ene fører til kardiomyocyttdød, og dermed til fibrose. Dette fører videre til [[dilatasjon]] med påfølgende forhøyet risiko for hjertesvikt, ventrikkelflimmer og plutselig hjertedød.<ref name="ramberg" />

==Referanser==
<references />

{{Helsenotis}}

[[Kategori:Hjertesykdommer]]