Redigerer Klasehodepine (avsnitt)

=== Nye behandlingsformer ===
==== Akuttbehandling med kaldluft ====
Det er gjort kliniske forsøk med inhalering av kaldluft som behandling ved akutt CH, basert på en [[hypotese]] om at [[kulde]] er den kritiske faktoren som skaper effekten når man puster O<sub>2</sub>. For å teste hypotesen fikk åtte pasienter med CH utlevert et apparat som genererte kald luft for innånding ved behov, mens seks andre fikk {{nowrap|100 % O<sub>2</sub>}}. Sammenlignet med personer som forble ubehandlet, viste forsøkene en signifikant lettelse av smertene, og sammenlignet med de som fikk O<sub>2</sub> var forskjellen minimal. Studien viser altså at kaldluft kan være tilnærmet like effektivt som O<sub>2</sub>,<ref name="McLeod, Andrasik, Packard & Miller (2002)"/> men det er foreløpig ikke offentliggjort ytterligere studier som støtter hypotesen.

==== CGRP-hemmere ====
Et nytt produkt er såkalte [[CGRP-hemmer]]e (som egentlig er utviklet mot migrene), som forventes å komme på markedet i Norge i løpet av høsten 2018. CGRP, eller [[kalsitonin gen-relateret protein]] (av [[engelsk språk|eng.]] ''calcitonin gene-related peptide'') som det egentlig heter, er et nevropeptid, som når det frigis antas å forårsake at blodkar i hjernen utvider seg og utløser hodepine. For å motvirke at dette skjer er det utviklet såkalte CGRP-hemmere (som består av [[monoklonale antistoffer]] som motvirker frigjøring av CGRP). I motsetning til andre profylakser skal CGRP-hemmere være uten kjente bivirkninger.

En dansk studie viser at frigjøring av CGRP, som er et nevropeptid i kalsitonin-peptidfamilien, fremkaller klasehodepine (CH) under en aktive klase og kronisk klasehodepine (cCH), men det trigger ikke CH når klasen er i remisjon. Studien viste også, at de som hadde en høyere attakk-frekvens ble lettere trigget av CGRP enn de som hadde en lavere attakk-frekvens. Dette antyder at CGRP-hemmere trolig vil være et effektivt medikament mot både eCH og cCH.<ref name="Vollesen ALH, Snoer A, Beske RP, ''et al.'' (2018)"/><ref name="Gelfand & Goadsby (2018)"/>

[[Aimovig]] ([[erenumab]]) var den første CGRP-hemmeren som ble godkjent av [[Food and Drug Administration|FDA]] (U.S. Food and Drug Administration) 17. mai 2018. Den ble videre godtkjent av [[Det europeiske legemiddelbyrå|EMA]] (European Medicines Agency) den 26. juli 2018 og kommer på markedet i Norge i løpet av høsten 2018, men virkningen for klasehodepine er fortsatt usikker. Amerikanske tester viser at den kan være svært effektiv som profylakse for episodikere, men de innledende testene var ikke like positive for kronikere. Fra sommeren 2018 har det imidlertid blitt meldt at den allikevel kan være effektiv for kronikere, men i minst dobbel dose ({{nowrap|140 mg}}). Normal dose er {{nowrap|70 mg}} og vil trolig koste rundt {{nowrap|kr 5 500,00}} når den blir tilgjengelig i [[apotek]]. Det er forventet at tre konkurrerende preparater vil komme på markedet ganske raskt. [[Ajovy]] ([[fremanezumab]]) ble i så måte godkjent av FDA den 14. september 2018, og [[Emgality]] ([[galcanezumab]]) den 27. september. Det fjerde preparatet, [[eptinezumab]] (ALD403), er forventet å komme på markedet i nær framtid.

Teva Pharmaceutical Industries Ltd. annonserte 23. apil 2019 at de ikke lenger vil fortsette sitt kliniske utviklingsprogram med bruk av fremanezumab (Ajovy) for klasehodepine, siden det ikke lenger er særlig håp om å nå målsetningen for episodisk klasehodepine (den kronisk formen ble gitt opp på et tidligere stadium).<ref name="Teva PI (2019)"/>

==== Nevromodulasjon ====
[[Nevromodulasjon]] med mikrostimulator er en aktuell form for smertelindring for pasienter med diagnosen kronisk klasehodepine, dersom man av ulike årsaker ikke har god nytte av profylakser, enten fordi pasienten er behandlingsrefraktær eller at medikamentene gir for store bivirkninger. Nye metoder kan også gi hardt rammede episodikere fordeler med nervestimulator.

Kunstig stimulering (mikrostimulator) av nerver er en måte å redusere anfallene på, og det finnes flere ulike metoder å gjøre det på. I 2000 var de første som forsøke stereostatisk stimulering av hypothalamus, i et tilfelle av kronisk klasehodepine med medikamentell resistans.<ref name="Leone, Franzini & Bussone (2001)"/> Siden har mange titalls pasienter gjennomgått denne behandlingen.<ref name ="Leone (2006)"/> I ettertid har det vist seg at denne metoden ikke er spesielt effektiv som anfallsstopper, men langtidsstudier viser at den reduserer intensiteten med omkring 50 % hos 
23 % av pasientene. En annen langtidsstudie, som omfattet 17 pasienter over en periode på 6–12 år (altså individuelt varierende i tid) viser dessuten at metoden reduserer antallet anfall med cirka 71 %.<ref name="Leone ''et al.'' (2006)"/>

Kunstig lav-frekvens stimulering av nervene (trigeminal cervikal kompleks) i de øvre halsvirvlene ble første gang tatt i bruk mot klasehodepine i 2004 og har siden blitt utført i sju medisinske referanseforsøk med lavfrekvent stimulering. Resultatet ga umiddelbar forbedring med hensyn til både smerte, hyppighetsfrekvens, anfallstid og intensitet. Bakdelen er at utstyret trenger en høy grad av kirurgiske revisjoner, fordi elektrodene ryker. Noen pasienter beskriver dessuten at [[parestesi]] (hudfornemmelser som føles som brenning, stikking og prikking, kløe, nummenhet, maurkryping, varme eller kulde) kan utløses av visse hodebevegelser.<ref name="Wolter, Kaube & Mohadjer (2008)"/>

Kunstig stimulering av den store oksipitalnerven (ONS) ble første gang utprøvd i 1991. Bakgrunnen var fordelene som GON blokk gir pasienter med klasehodepine og erfaringer med mikrostimulator av pasienter med migrene.<ref name="Weiner & Reed (1999)"/> I 2006 ble ONS forsøkt med to pasienter; en med kronisk klasehodepine og en med [[hemicrania continua]]. Begge hadde positive resultater med hensyn til både anfallshyppighet, anfallslengde og intensiteten i anfallene, men begge fortsatte å få de autonome syptomene, om enn uten smerter.<ref name="Schwedt, Schwedt, Trentman & Zimmerman (2006)"/> Siden har det vært flere studier med ONS, alle stort sett positive. Det har også blitt utprøvd på andre TACs. Metoden bruker en Bion mikrostimulator. Ei avgjørende studie (NCT01151631) som det knytter seg store forventninger til, en såkalt tilfeldig dobbel blindtest, som sammenligner lav-frekvent og høy-frekvent stimulering med ONS hos pasienter med kronisk klasehodepine, avsluttes i desember 2018.<ref name="Wilbrink ''et al.'' (2013)"/>

Kunstig stimulering av [[SPG]] med [[Pulsante SPG microstimulator]] (Autonomic Technologies, Inc.) viser svært lovende resultater i behandlingen av kronisk klasehodepine, også med hensyn til akutt behandling. Simulatoren plasseres inn gjennom et [[kirurgi]]sk inngrep via munnhulens slimhinne over visdomstennene og festes til beinet i overskjeven. Inngrepet tar cirka én time og mikrostimulatoren (en [[elektrode]]) plasseres i direkte berøring med SPG. Den er fysisk på størrelse med en halv [[fyrstikk]] og batteri-fri. Stimulatoren aktiveres manuelt av pasienten selv, fra et løst instrument (en fjernkontroll) som plasseres på kinnet og virker via [[radiobølger]]. Etter inngrepet kreves det postoperativ oppfølging for å stille inn stimulatoren, noe som kan ta 4–8 uker. Dette tar til etter at inngrepet er leget (cirka 4 uker). Bivirkninger er gjerne forbigående og helst knyttet til inngrepet i tiden like etter.<ref name="Jürgens ''et al,'' (2016)"/><ref name="Barloese ''et al.'' (2018)"/><ref name="Susman (2018)"/>

Kunstig [[vagusnervestimulering]] (stimulering av [[vagusnerven]] (''nervus vagus'')), den 10. hjernenerven, en blandet sensorisk og motorisk nerve av betydelig lengde (kroppens lengste). Den følger de store blodårene på halsen og går gjennom brysthulen og ned til innvollsorganene. Vagal nervestimulering (VNS) har blant annet blitt brukt mot [[epilepsi]] og [[depresjon]] i mange år. To pasienter med kronisk klasehodepine og depresjoner fikk gode resultater etter at implantatet ble tatt i bruk; den ene i løpet av to måneder og hadde færre anfall i løpet av det kommende året.<ref name="Mauskop (2005)"/> Siden har det blitt utviklet nytt teknisk utstyr, en såkalt [[transkutan vagusnervestimulering]] eller ikke-invasiv vagusnervestimulator (nVNS), også kalt en gammaCore stimulator (electroCore, Inc.). Den produserer et [[volt|lav-volt]] elektrisk signal i frekvensområdet {{nowrap|5 [[kHz]]}}, der hver stimulering varer i 2 minutter. I en studie ble 19 pasienter med klasehodepine testet; hvorav 11 kronikere og 8 episodikere.<ref name="Nesbitt ''et al.'' (2015)"/> Studien viste at det var få bieffekter og et potensial for videre forsøk. Senere studier, inkludert en såkalt tilfeldig dobbelt blindstudie, vise gode resultater. nVNS gir mange kliniske og meningsfulle fordeler for folk med episodisk klasehodepine, inkludert smertekontroll i løpet av cirka 15 minutter. Disse resultatene under akutt behandling var imidlertid ikke tilstede for pasienter med kronisk klasehodepine,<ref name="Goadsby ''et al.'' (2018)"/> men Silberstein ''et al.'' (2017) poengterer allikevel at antallet anfall og intensiteten i dem er positiv nok, også i økonomisk forstand, til at gammaCore-stimulator bør vurderes for kronikere.<ref name="Silberstein ''et al.'' (2017)"/><ref name="Lendvai ''et al.'' (2018)"/> gammaCore ble FDA-godkjent 28. november 2018.<ref name="Canale (2018)"/>

==== CPAP-behandling ====
For øyeblikket har NKH en studie gående ved St Olavs Hospital, der man ser på effekten av [[CPAP-behandling]] (ei pustemaske som gir et kontinuerlig positivt luftveistrykk) hos pasienter med kronisk klasehodepine. Studien er åpen for inkludering fra 16.01.2018 og fram til 31.12.2019. Hensikten med studien er å se om et kontinuerlig positivt luftveistrykk (stabilt [[oksygen]]), som holder luftveiene åpne under søvn, kan redusere antallet klasehodepineanfall. 30 pasienter med kronisk klasehodepine (cCH) skal (på vilkår) inngå i studien.<ref name="Gravdahl (2017)"/> Studien skal etter planen avsluttes 31. desember 2020.<ref name="NCT03397563 (2018)"/>

Enkelttilfeller har vist høy prevalens av [[obstruktiv søvnapné]] blant pasienter som lider av klasehodepine, og positiv effekt av CPAP-behandling, men ingen randomisert kontrollstudier har blitt utført hittil. Dersom studien gir positive resultater, vil CPAP kunne gi pasienter en kostnadseffektiv behandling innenfor det eksisterende helsesystemet.<ref name="NCT03397563 (2018)"/>

==== Vitamin D<sub>3</sub> regime ====
Daglig og sesongmessig rytmisitet er viktige trekk ved sykdommen og kan være relatert til serumkonsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D, også kjent som 25(OH)D (kalsidiol), i kroppen, ettersom lave nivåer har blitt observert blant pasienter med klasehodepine. I tillegg forekommer vitamin D-reseptoren (VDR) i hjerneområdet og spesielt i hypothalamus. En studie publisert 14. september 2021 viser sammenheng mellom økt anfallsfrekvens og [[genotype]]ne ''BsmI'' GG og ''TaqI'' TT eller et [[locus]] lenket til disse.<ref name="Papasavva, Vikelis, Siokas ''et al.'' (2021)"/> En pågående (rekrutteringen startet 15. september 2021) randomisert dobbeltblindet fase 3 studie ved [[University of Texas System|University of Texas Health Science Center]] i Houston, Texas, skal fram til den avsluttes 22. juni 2024 undersøke betydningen av «høydose vitamin D<sub>3</sub> som preventiv mot klasehodepine».<ref name="Burish (2020)"/>

[[Vitamin D|Vitamin D<sub>3</sub>]] regime er en [[anti-inflammatorisk]] «kur» mange, spesielt amerikanere, hevder har en positiv virkning som profylakse mot klasehodepine, men påstandene og erfaringene savner solid vitenskapelig støtte for denne lidelsen. Det er imidlertid mange ganger ført bevis for at balansen av vitamin D<sub>3</sub> i kroppen har betydning for kroppens generelle inflammatoriske tilstand.<ref name="Batcheller (2017)"/><ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> En studie om dødelighet av [[Covid-19]] viser nå at behovet for vitamin D<sub>3</sub> er større enn tidligere antatt. Den viser at dødeligheten øker suksessivt når serumkonsentrasjonen synker under {{nowrap|50 ng/mL}} {{nowrap|(125 nmol/L)}}.<ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> Selv {{nowrap|75 nmol/L}} er for lite konkluderte en metanalyse som gikk igjennom alt av forskning på dette mellom 1966 og 2013.<ref name="Papadimitriou (2017)"/> Forskerne konkluderer derfor med at myndighetene bør øke anbefalt serumkonsentrasjonen til minimum {{nowrap|50 ng/mL}} (tilsvarende {{nowrap|125 nmol/L}}).<ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> Dette er også mer i samsvar med de erfaringene man har gjort seg med klasehodepine. Pasienter som har benyttet dette regimet med suksess har hatt verdier rundt {{nowrap|150–275 nmol/L}}.

De som ønsker å forsøke vitamin D<sub>3</sub> regimet bør konsultere legen sin og be om å få målt serumkonsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D i kroppen.<ref name="Dahl & Thorsby (2014)"/>,<ref name="Berg (2009)"/><ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> Den normale referanseverdien for 25(OH)D skal i EU ligge innenfor {{nowrap|50–200 nmol/L}}, mens man i USA anbefaler {{nowrap|30–100 ng/mL}} (tilsvarende {{nowrap|75–250 nmol/L}}). Det er umåtelig viktig å bli fulgt opp av lege med målinger av serumkonsentrasjonen inntil man når ideelt nivå og riktig vedlikeholdsdose, som gjerne er cirka {{nowrap|200–250 nmol/L}} mot klasehodepine. To norske forskere, Ph.D. i biomedisin Gro Vatne Røsland og professor ved Handelshøyskolen NMBU Espen Gaarder Haug, mener nå at de norske anbefalingene rundt tilskudd av vitamin D skyldes en regnefeil.<ref name="Røsland & Haug (2021)"/> Alt i 2017 konkluderte Dimitrios T. Papadimitriou med at det nå hastet med å beskytte verdens befolkning mot svikt i vitamin D.<ref name="Papadimitriou (2017)"/>

Vitamin D<sub>3</sub> regimet består av følgende vedlikeholdsdose (startdosene kan være annerledes sammensatt). Bør bare initieres i samråd med lege:<ref name="Batcheller (2017)"/>

{| class="wikitable"
|-
! Ingrediens !! Dosering
|-
| Omega 3 fiskeolje (minimum EPA 360 mg/dag, DHA 240 mg/dag)|| {{nowrap|2 000–2 400 mg/dag}}
|-
| Vitamin D<sub>3</sub> (kolekalsiferol) || {{nowrap|10 000 IE/dag}} (justeres til et 25(OH)D serum nær 60–80 ng/mL (190–254 nmol/L)
|-
| Kalsium (helst kalsium citrat) || 220–500 mg/dag
|-
| Magnesium (helst magnesium citrat eller magnesium gluconate) || 400–800 mg/dag
|-
| Vitamin K<sub>2</sub> (MK-4, MK-7) || MK-4 {{nowrap|1 000 µg/dag}}, MK-7 (foretrukket pga. [[halveringstid]]en) {{nowrap|200 µg/dag}}
|-
| Vitamin A (retinol) || 900 µg/dag ({{nowrap|3 000 IE}}) for menn <br />700 µg/dag ({{nowrap|2 333 IE}}) for kvinner
|-
| Vitamin B 50 || 3 måneders kur; etter det er normalt multi-B kompleks for voksne tilstrekkelig
|-
| *Sink || 10 mg/dag (*inngår normalt i multi-B kompleks)
|-
| *Bor || 1 mg/dag (minimum), 3 mg/dag (maksimum), (*inngår normalt i multi-B kompleks)
|}