Redigerer Klasehodepine (avsnitt)

=== Profylakse ===
==== Kortsiktige løsninger (kortison og ergotamin) ====
Overegansbehandling kan gi rask suppresjon (undertrykkelse) av anfall for en begrenset periode, for eksempel når en pasient avventer effekt av preventiv behandling, eller ved episodisk klasehodepine når man ønsker å bryte en klase uten å nødvendigvis starte forebyggende behandling. Oral [[prednisolon]] i tablettform brukes fortsatt, men det er mer ønskelig å gå over til suboksipitale (av [[latin|lat]]. ''occipitalis'' = ''bakhodet'') [[steroid]]injeksjoner (med eksempelvis [[Celeston Chronodose]], et [[glukokortikoid]] med virkestoffet [[betametason]], eventuelt blandet med [[anestetikum|lokalanestetikum]]), for å unngå bivirkninger.<ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> Det siste er også effektivt som kortvarig profylakse for klasehodepine og kan trygt administreres hver 3. måned.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/>

Husk at kurer med kortison ikke må avsluttes annet enn i samråd med lege. En kortisonkur med tabletter starter med maksimum anbefalt dose (det er uklart hva optimalt behandlingsregime er, men typisk Prednisolon {{nowrap|60–80 mg/d}} over fem dager ved klasehodepine, grad A) av legen og skal trappes gradvis ned (typisk med {{nowrap|10 mg}} hver andre til tredje dag til [[seponering]]) etter legens plan. Et alternativ er metylprednisolon, 100 – 500 mg/d over fem dager med prednisolonhale.<ref name="Alstadhaug & Ofte (2015)"/> Bruk av kortikosteroider kan gi utilsiktede komorbide effekter, som rastløshet og irritabilitet, stigende [[blodsukker]] og [[blodtrykk]], lavt [[kalium]] ([[hypokalemi]]) og gastrisk irritasjon (for eksempel [[diaré]] og [[irritabel tarm]]).

Et alternativt overgangsvirkemiddel er [[IV Dihydergot protokoll]] ([[Sandoz]]) som inneholder det aktive virkestoffet [[dihydroergotamin mesylat]], et [[ergotamin]] i gruppen [[sekalealkaloider]] ([[alkaloid]]er i [[meldrøye]]), som gir en tonisk sammentrekning av glatt muskulatur, spesielt i blodårer, og blokkering av nerveimpulser i det autonome nervesystemet som formidles av [[noradrenalin]]. Legemiddelet brukes således også mot standhaftig kraftig migrene.

==== Mellomløsninger (nerveblokader) ====
[[Fil:Gray800.png|miniatyr|Nerveblokade av [[oksipitalnerven]] (''Nervus occipitalis major'') gir ofte pasienter med klasehodepine {{nowrap|1–4}} uker helt eller delvis bortfall av smerte.]]
[[Fil:Marcain 5 mg-ml 5 x 20.jpg|miniatyr|[[Marcain]] er en [[lokalbedøvelse]] som inneholder virkestoffet [[bupivakain]] og ofte benyttes i [[nerveblokade]]r, som for eksempel [[oksipital nerveblokade]].]]
Perifere nerveblokader er et smertelindrende alternativ som kan være spesielt nyttig som en mellomløsning for pasienter med vanskelige eller [[behandlingsrefraktær]]e lidelser,<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> og de vitenskapelige bevisene for dette er økende.<ref name="Kissoon (2019)"/> Slike blokader har som regel få eller ingen alvorlige bivirkninger, men de har ofte begrenset virketid. Hvor lenge en nerveblokade virker varierer fra individ til individ og er også avhengig av hvor nøyaktig den administreres.<ref name="Ward (2003)"/><ref name="Wei & Jensen (2018)"/><ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> Det finnes flere typer som kan være effektive mot hodepine, hvorav blokade av den store oksipitalnerven, såkalt [[GON-blokk]] (av [[engelsk språk|eng]]. ''greater occipital nerve block''), regnes som den mest effektive mot klasehodepine.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/><ref name="Gönen ''et al.'' (2019)"/> Kombinasjoner av disse kan også være aktuelle.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/>
{{Tre}}
* [[Multikraniell nerveblokade]] (et samlebegrep for fem ulike blokader, hvorav to i bakhodet og tre i ansiktet)
** [[Oksipital nerveblokade]] (et samlebegrep for to blokader i bakhodet)
*** GON-blokk, blokade av den store oksipitalnerven
*** LON-blokk, blokade av den lille oksipitalnerven
** [[Trigeminal nerveblokade]] (et samlebegrep for tre blokader i ansikt)
*** STN-blokk, blokade av supratrochlear nerve (panne)
*** SON-blokk, blokade av supraorbital nerve (panne)
*** ATN-blokk, blokade av auriculotemporal nerve (kjake/øre)

Ved nerveblokade brukes det typisk enten [[lokalanestetikum]] av typen [[Lidocain]] eller [[Xylocain]] (begge med virkestoffet lidokain), eller en [[regionalanestetikum]] av typen [[Marcain]] (med virkestoffet bupivakain).<ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> Bedøvelsen kan eventuelt tilsettes et [[kortikosteroid]] for å øke virketiden, for eksempel Celestone Chronodose inj.<ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> Hensikten med blokaden er å bedøve den store følenerven, [[oksipitalnerven]] (''[[Nervus occipitalis]]''), i bakhodet, gjennom å injisere virkestoffene med en tynn nål til området der oksipitalnerven finnes. Injeksjonen settes rett under kanten på skallen i nakkeregionen.<ref name="Ward (2003)"/><ref name="Wei & Jensen (2018)"/> Den er rask og tilnærmet smertefri å utføre, men som en kortvarig løsning anbefales det ikke å tilsette steroider oftere enn hver 6. uke, og langvarig ikke oftere enn hver 12. uke. [[Ultralyd-assistert nerveblokk]] gir enda større nøyaktighet og kan gi bedre resultater, hevder Greher (2019) i tredje utgave av ''Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia''.<ref name="Greher (2019)"/>

I en prospektiv observasjonsstudie publisert i 2017 ble det brukt 10 mg triamcinolon i 1mL natriumklorid og 1 mL bupivakain 0,5 % for å infiltrere både GON og LON.<ref name="Gaul ''et al.'' (2017)"/> De fant ut at 80 % av pasientene hadde enten fullstendig eller delvis respons. GON-blokk kan altså gi anfallene kortere eller lengre (typisk 1–4 uker) bortfall.<ref name="Argoff, Dubin & Pilitsis (2017)"/> GON-blokk kan også brukes langsiktig (spesielt uten tilskudd av kortikosteroid), dersom andre langsiktige medikamenter eller løsninger av ulike årsaker ikke er anvendelige. Det siste vil imidlertid typisk begrense pasientens bevegelsesfrihet, fordi få allmennleger besitter nødvendig kunnskap til å utføre blokkeringen, selv om prosedyren er både enkel og rask å utføre.

===== Oksipital nerveblokade =====
[[Oksipital nerveblokade]] eller ONS (av eng. ''occipital nerve stimulation'') er en fellesbetegnelse for blokade av den store oksipitalnerven (''n. occipitalis major''), såkalt GON-blokk (av eng. ''greater occipital nerve block''), og den lille oksipitalnerven (''n. occipitalis minor''), såkalt [[LON-blokk]] (av eng. ''lesser occipital nerve block''). GON-blokk regnes som en spesielt effektiv profylakse for klasehodepine,<ref name="Gönen ''et al.'' (2019)"/> men den er også effektiv som blokade for mange andre hodepinelidelser.<ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> GON-blokk brukes mest som en mellomløsning, i påvente av effekt fra tradisjonelle medikamenter (verapamil, topiramat med flere), men nyere forskning hevder at metoden også er en meget bra langsiktig løsning.<ref name="Gönen ''et al.'' (2019)"/> LON-blokk brukes helst til å forsterke effekten av GON-blokk.

===== Trigeminal nerveblokade =====
I tilfeller der oksipital nerveblokade alene ikke gir tilsiktet effekt, kan legen forsøke å kombinere blokaden med en [[trigeminal nerveblokade]]. Dette er en blokade som i tillegg til GON og LON også omfatter blokader av ''N. supraorbitalis'' (SON-blokk), ''N. supratrochlearis'' (STN-blokk) og ''N. auriculotemporalis'' (ATN-blokk).<ref name="Miller, Lagrata & Matharu (2019)"/>

===== Multikraniell nerveblokade =====
Når oksipital og trigeminal nerveblokade kombineres, kalles blokaden i et samlebegrep for en [[multikraniell nerveblokade]]. Dette er en blokade som kan være spesielt effektiv for klaseanfall som fører med seg ansiktssmerter, som for eksempel tannpine og øreverk.

===== Transnasal SPG-blokk =====
Transnasal sphenopalatin nerveblokade eller transnasal SPG-blokk er blokade av SPG med bruk av nesekateter, typisk av typene SphenoCath, TX360 eller Allevio SPG nerve block catheter. Kateteret er utformet for å administrere et lokalanestetikum via nesen til området ved ''sphenopalatinum ganglion''. Det virker hurtig, typisk innen 15 minutter, og varer normalt i omkring {{nowrap|12–48}} timer for klasehodepine (opp mot tre uker for migrene), dersom det virker. Graden av effektivitet er imidlertid dårlig dokumentert, men i mangel av noe annet kan det være verd å forsøke.

==== Langsiktige løsninger ====
Det er ønskelig med langsiktige løsninger, men mange av alternativene kan ha tildels kraftige bivirkninger. Disse er i mange tilfeller forbigående, men det krever at legen følger opp pasienten tett i lang tid. For noen kan bivirkningene bli så overveldende at medikamentet ikke kan benyttes. Da vil man som regel prøve et alternativ, men for noen pasienter oppnår man ikke ønsket effekt med de medikamentelle alternativene heller. Da kan [[#Mikrostimulator|mikrostimulator]] være et alternativ.

===== Medikamentelle preventiver =====
De mest vanlige preventivene kalles [[profylakse]]r. [[Verapamil]] (Isoptin) er en [[kalsiumblokker]] ([[kalsiumantagonist]]) og gjerne et førstevalget som profylakse for klasehodepine.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> Dosen per dag er typisk 240–480 mg, men dersom det ikke tilkommer uakseptable bivirkninger og det er et behov, kan den økes til 960 mg per dag. Den største preventive feilen legene gjør med dette medikamentet er, ifølge [[American Migraine Foundation|AMF]], at det ikke doseres til limit.<ref name="Robbins ''et al.'' (2016)"/>

[[Litium (legemiddel)|Litium]] er gjerne et første alternativ til verapamil, men preparatet er gjerne mer krevende og trenger regelmessig oppfølging av lege, spesielt i oppstartsfasen. Andre preparater som benyttes er [[glukokortikoid]]er, [[ergotamin]], [[topiramat]] og av og til [[valproat]] (Orfiril, et fettsyrederivat).<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> Medisinering med disse medikamentene hjelper mange, men som regel i en begrenset periode. Dette er dessuten medikamenter som kan ha tildels sterke bivirkninger, og periodikere ser ut til å respondere bedre enn kronikere på dem.

Et annet virkestoff som kan brukes som profylakse er [[klomifen]] (Clomid 50 mg tabletter), som egentlig er et [[fertilitet]]sprodukt (et antiøstrogen) beregnet på kvinner med dårlig egg-produksjon. Klomifen skal ikke ha vist spesielle bivirkninger.<ref name="Rozen (2015)"/> Virkestoffet øker [[testosteron]]-produksjonen og binder seg til hypothalamiske [[østrogen]]-reseptorer.<ref name="Rozen (2015)"/>

===== SphenoBlock (Botox) =====
[[Fil:Gray779.png|miniatyr|''[[Ganglion sphenopalatinum]]'' (SPG) er en autonom [[ganglion]] som er sentral når [[botox]] og [[mikrostimulator]] tas i bruk for smertelindring av klasehodepine]]
SphenoBlock er blokade av ''sphenopalatinum ganglion''. En ny metode kalles [[Botox til SPG]] og blokkerer SPG med nervegiften [[onabotulinumtoxinA]] ([[botulismetoksin]]). Dette er en metode som på ingen måte må sammenstilles med tradisjonell botoxbehandling mot migrene, en metode som ikke regnes for å være effektiv mot klasehodepine. Ved Botox til SPG benyttes et nytt kirurgisk spesialinstrument kalt ''MultiGuide'' (utviklet av spesialister ved St. Olavs Hospital og NTNU i Trondheim), som kan navigeres med stor presisjon, med hjelp av [[laser]] og bilder fra blant annet MR, CT eller lignende, til den omkring {{nowrap|3–4 mm}} store SPG-knuten, som ligger cirka {{nowrap|4–5 cm}} inn i hodet på pasienten, der nervegiften onabotulinumtoxinA injiseres. De kliniske testene med dette verktøyet begynte i oktober 2013.<ref name="Bratbak ''et al.'' (2016)"/>

I en pilotstudie fra 2016 responderte fem av ti pasienter på behandlingen med en gjennomsnittlig reduksjon på 77 % over 4,6 måneder. Kravet var minst 50 % reduksjon av anfallsfrekvensen sammenlignet med baseline. I gjennomsnitt var reduksjonen på 80 % hos de pasientene som responderte på behandlingen. En større internasjonal studie ble igangsatt mot slutten av 2018.<ref name="Bratbak ''et al.'' (2016)"/>

Ved [[St Olavs Hospital HF]] i [[Trondheim]] pågår det nå to randomiserte [[placebo]]-kontrollerte forsøk med SphenoBlock. Ett av forsøkene retter seg mot pasienter med [[#Kriterier for kronisk migrene|kronisk migrene]] (MIBlock),<ref name="Bratbak ''et al.'' (2017)"/> mens det andre retter seg mot pasienter med [[kronisk klasehodepine]]<ref name="Bratbak ''et al.'' (2016)"/>. MultiGuide er utviklet av spesialister ved St Olavs Hospital HF og eksperter fra [[Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet]] (NTNU).

Norge følger de europeiske retningslinjene for Botox-behandling av hodepine, som publisert på NevroNel i 2014.<ref name="Bendtsen ''et al.'' (2018)"/> Dette forutsetter blant annet at minimum {{nowrap|2–3}} forebyggende medikamenter har blitt forsøkt forut for behandlingen, og at hodepinefrekvensen reduseres med minimum 30 % for fortsatt behandling.<ref name="Bendtsen ''et al.'' (2018)"/>