Redigerer Klasehodepine (avsnitt)

== Behandling ==
=== Anfallskuperende behandling ===
Pasienter som har fått påvist klasehodepine bør bære med seg en [[legeerklæring]] som stadfester diagnosen og hvilken behandlingsform som skal tilbys, dersom et behov for akutt hjelp skulle melde seg. Sjansen for at sykepleiere og leger, inkludert anestesileger og mange nevrologer, besitter nødvendig kunnskap til å behandle pasienten effektivt og riktig er dessverre begrenset, både i Norge og mange andre land. Det tys ofte til opioider, men det er sjelden en god løsning og det bør bare være et alternativ når andre og mer egnende legemidler svikter.<ref name="RELIS (19.10.2009)"/><ref name="IASP (2018)"/><ref name="NICE (2019)"/> Under slike omstendigheter vil en god legeerklæring kunne avhjelpe situasjonen. Den bør imidlertid primært være utstedt av pasientens behandlende nevrolog.<ref name="Kuzma (2018)"/>

Ulike legemidler har ulikt potensial for å behandle et akutte tilfeller med klaseanfall.<ref name="Pearson ''et al.'' (2019)"/> Pasientene er i en prekær situasjon av voldsom smerte under anfall, og skal, ifølge [[National Institute for Health and Care Excellence]] (NICE), '''ikke tilbys''' [[paracetamol]], [[NSAIDs]], [[opioider]],<ref name="RELIS (19.10.2009)"/> [[ergotalkaloider]],<ref name="NICE (2019)"/> og oralt administrerte triptaner, men [[#Behandling med oksygen|førstehjelp med 100 % ren medisinsk oksygen]] med en flyt av minimum {{nowrap|12 lpm}} over ei [[ikke-gjenpustermaske]] med [[reservoar]] eller (aller helst) en [[demand-ventil]].<ref name="Magis (2019)"/> Dersom oksygenet ikke aborterer eller kraftig reduserer anfallet i løpet av {{nowrap|10–15}} minutter, skal pasienten (sekundært) gis [[subkutan terapi|subkutan injeksjon]] med sumatriptan {{nowrap|6 mg}} eller [[nasalspray]] med et lignende triptan i en egnet dose.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="NICE (2018)"/> Wei, Khalil & Goadsby (2019) publiserte 9. juli i BMJ Practical Neurology oppdaterte retningslinjer for behandling av pasienter med klasehodepine.<ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/>

Et lignende kriterium for akuttbehandling finnes i [[Legevakthåndboken]], men til forskjell oppgis det oksygen med en flyt med {{nowrap|7–10 lpm}} i {{nowrap|10–15}} minutter. Dette er imidlertid utdatert informasjon. I dag oppgis primært oksygen med en flyt av {{nowrap|12–15}} lpm eller mer om nødvendig.<ref name="Cohen, Burns & Goadsby (2009)"/><ref name="NevroNEL (2015)"/>

I mangel av oksygen og andre akuttmedisiner kan pasienten forsøke å puste [[#Akuttbehandling med kaldluft|kaldluft]]. Kaldluft er mest effektivt når man hyperventilerer (altså med tunge, dype inn- og utpustinger).<ref name="Hattle (2017)"/> Det er mest effektivt å stå når man puster, eventuelt sitte på en spisestol eller lignende.

==== Behandling med triptaner ====
[[Triptan]]er er en gruppe med smertelindrende anfallsmedisiner ([[agonist|serotoninreseptoragonister]] som binder seg til 5-HT-reseptorer (5-hydroksytryptamin) i de kranielle [[arterie]]lle åreveggene og gir smertelindring) som brukes mot noen typer kraftig hodepine, som klasehodepine og migrene. Det er mest vanlig å behandle akutte tilfeller av klasehodepine med [[subkutan terapi|subkutan]] (injeksjon under huden) [[sumatriptan]] {{nowrap|(6 mg sc)}},<ref name="Cohen, Burns & Goadsby (2009)"/><ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Kingston & Dodick (2018)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> men absolutt ikke alle pasienter (av ulike årsaker) reagerer like godt på dette.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> En nylig (2020) undersøkelse publisert i ''Cephalalgia'' sammenligner kliniske karakteristikker for pasienter med klasehodepine som responderer med pasienter som ikke responderer. Av 206 pasienter som hadde brukt sumatriptan (snittalder 45,6 år; 16% kvinner; 48% kronikere) hadde 91% effekt og 9% ikke-effekt. Sammenlignet med respondere, hadde ikke-respondere lengre og oftere anfall (ubehandlet); respondere i snitt 60 minutter (38–90 minutter); ikke-respondere i snitt 100 minutter (60–120 minutter).<ref name="Giani, Cecchini, Astengo, Lauria & Leone (2020)"/> Sjansen for at subkutan sumatriptan ikke virker etter hensikten, øker altså med lengden og frekvensen av anfallene.<ref name="Giani, Cecchini, Astengo, Lauria & Leone (2020)"/> Subkutan sumatriptan kan også, selv om det gir hurtig smertestillende effekt, gi økt anfallsfrekvens, men denne normaliseres i løpet av noen dager om medisinen trekkes tilbake eller erstattes av noe annet.<ref name="Rossi, Lorenzo, Formisano & Buzzi (2004)"/> Sumatriptan ({{nowrap|20 mg}}) eller [[zolmitriptan]] ({{nowrap|5 mg}}) som [[nesespray]] er er et alternativ,<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> men spray er typisk mindre effektiv enn injeksjoner.<ref name="Law, Derry & Moore (2013)"/><ref name="Kingston & Dodick (2018)"/> Virkestoffet finnes også som tabletter, men disse har [[triptan|langsommere virkning]] og det er på ingen måte enighet om at tabletter gir god og hurtig nok effekt under anfall.<ref name="Goadsby (2015)"/><ref name="Kingston & Dodick (2018)"/> Faktisk er det sånn ifølge den belgiske forskeren Koen Paemeleire og hans kolleger (2006), at tabletter på grunn av sin ineffektive virkning kan gjøre anfallene verre.<ref name="Paemeleire ''et al.'' (2006)"/><ref name="Eller & Goadsby (2016)"/>

===== Medikamentoverforbrukshodepine =====
Klasehodepinepasienter er ikke like utsatt for [[medikamentoverforbrukshodepine]] (MOH) som migrene- og spenningshodepinepasientene, men det forekommer og det er spesielt aktuelt når pasienter av ulike årsaker bruker opioider i mer enn ni dager.<ref name="Choong ''et al.'' (2017)"/> Og pasienten er også svært utsatt om man lider av flere typer hodepine. [[Medikamentoverforbruk|Overforbruk]] av triptaner fører raskere til MOH enn mange andre legemidler.<ref name="Lundqvist ''et al.'' (2019)"/> Det er blant annet kjent at bruk av subkutane injeksjoner av sumatriptan over lengre tid kan gi økt frekvens av anfall og [[kronisk migrenelignende hodepine]] mellom anfallene.<ref name="Connelly & Sekhon (2019)"/> Triptaner skal ikke brukes mer enn i ni dager (eller tilsvarende 18 brukerdoser) i måneden over en periode på tre måneder, ellers risikerer man å utvikle medikamentoverforbrukshodepine i tillegg til klasehodepinen.<ref name="Vandenbussche ''et al.'' (2018)"/><ref name="Lundqvist ''et al.'' (2019)"/><ref name="Vandenbussche et al. 2020"/> De som lider av klasehodepine bør derfor bare bruke triptaner når oksygen ikke virker eller er tilgjengelig. Får en først MOH bør man [[detoksifisering|detoksifiseres]].<ref name="Vandenbussche ''et al.'' (2018)"/><ref name="Vandenbussche et al. 2020"/> Detoksifisering fra triptaner er imidlertid ofte en enklere og raskere prosess enn fra mange andre substanser.<ref name="Evers & Marziniak (2010)"/><ref name="Vandenbussche et al. 2020"/>

==== Behandling med oksygen ====
[[Fil:Horton demand.jpg|miniatyr|Et klasehodepinesett fra [[Linde Group]] med Ultraflow™ [[demand-ventil]], maske, munnsykke og fire [[Linde Integrated Valve|LIV]] oksygenflasker (med innebygd regulator). Utstyret er meget adekvat for klasehodepine<ref name="Petersen, Barloese, Lund & Jensen (2017)"/>]]
En studie av Cohen, Burns & Goadsby (2009) og en stor internasjonal undersøkelse av Pearson ''et al.'' (2019) viser betydningen av [[oksygenbehandling]], som er ufarlig og kan kupere et klaseanfall på mindre enn {{nowrap|15 minutter}}, uten alvorlige bivirkninger.<ref name="Cohen, Burns & Goadsby (2009)"/><ref name="Pearson ''et al.'' (2019)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> Alle får imidlertid ikke til dette, fordi opplæringen ofte er mangelfull og utstyret og pusteteknikken ikke er adekvat nok.

Oksygen anbefales som akutt behandling for CH-pasienter internasjonalt, blant annet av IHS.<ref name="Evers, Rapoport & International Headache Society (2017)"/> Likeledes anbefaler både [[American Headache Society]] (AHS) og [[European Federation of Neurological Societies]] (EFNS) oksygen som førstelinjevalg for akutt behandling av CH, sammen med sumatriptan {{nowrap|6 mg sc}}.<ref name="Kingston & Dodick (2018)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> I Norge og Norden forøvrig er oksygen til hjemmebruk standard for pasienter som lider av klasehodepine, men det svikter ofte på utstyret og opplæringen. Det fører til at mange pasienter ikke klarer å kupere anfallene med bare O<sub>2</sub>. I mange andre land får ikke pasientene O<sub>2</sub> hjem, som oftest av økonomiske årsaker, men også som følge av mangelfull kunnskap om lidelsen.

===== Hva er adekvat utstyr for O<sub>2</sub>? =====
Adekvat utstyr og riktig pusteteknikk er viktig for å kunne avbryte et klaseanfall raskt. Målsetningen må alltid være at bruk av O<sub>2</sub> skal være like hurtig og effektivt som anfallsmedisiner. Når en spesialist (en nevrolog som er spesialist i hodepine) bestiller O<sub>2</sub>-utstyr skjer det alt ofte misforståelser på saksbehandlernivå, som fører til at pasienten får utlevert ikke-adekvat O<sub>2</sub>-utstyr, og når ikke-spesialister bestiller slikt utstyr får pasienten svært sjelden adekvat utstyr, fordi bestiller ikke besitter nødvendig kunnskap om lidelsen.

Masken må være av typen [[ikke-gjenpustermaske|ikke-gjenpustermaske med reservoar]], og den må tette 100 % til ansiktet for å være effektiv. Reservoaret bør ha et volum på minimum {{nowrap|2 liter}}, helst {{nowrap|3 l}}. Billige, utette masker er ineffektive og uegnet for pasienter med klasehodepine, fordi disse trenger å puste inn 100 % rent O<sub>2</sub> i lungene for å stoppe anfallene. Om masken ikke tetter godt nok, vil pasienten puste inn vanlig luft (som inneholder 78 % nitrogen) i tillegg til oksygenet. Da uteblir effekten. Ulike forsøk viser dessuten, at ikke-gjenpustermasker ikke alltid klarer å levere 100 % ren oksygen når pasienten hyperventilerer raskt, noe som kan føre til at pasienten inhalerer noe CO<sub>2</sub> og kanskje helt eller delvis mislykkes i å kupere anfallet.<ref name="Wagstaff & Soni (2007)"/>

Riktig utstyr kan stoppe et anfall på mindre enn halve tiden, og med halve oksygenforbruket. O<sub>2</sub> over maske eller munnstykke med såkalt «[[demand-ventil]]» er å foretrekke,<ref name="Petersen, Barloese, Lund & Jensen (2017)"/><ref name="Magis (2019)"/> fordi slikt utstyr leverer 100 % O<sub>2</sub> i akkurat den mengden pasienten trenger. Dette utstyrer er mer effektivt enn ventiler med konstant flyt av O<sub>2</sub>.<ref name="Petersen, Barloese, Lund & Jensen (2017)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> Vanlige ventiler utgjør dessuten en risiko i hjemmet, fordi konsentrasjonen av fri O<sub>2</sub> øker i inneatmosfæren. O<sub>2</sub>-partikler fester seg til klær og hår og øker [[brannfare]]n. En demand-ventil vil også drastisk redusere forbruket av O<sub>2</sub> (omkring en halvering kan påregnes) og redusere brannfaren, så denne typen ventil er også økonomisk gunstig i litt perspektiv. For pasienter med diagnosen cCH (kronikere) vil en demand-ventil kunne være tilnærmet essensiell,<ref name="Magis (2019)"/> fordi anfallene kan kuperes raskere, slik at den totale byrden ved denne lidelsen reduseres.<ref name="Rozen & Fishman (2013)"/> En vitenskapelig studie, gjort ved Rigshospitalet i Danmark og publisert i 2017, viser at ''Ultraflow Oxygen Demand Valve'' ga et signifikant bedre resultat sammenlignet med ei enkel åpen maske og ''O2ptimask'' (ei tidligere spesialmaske av ikke-gjenpustertypen for klasehodepine, nå erstattet av ''ClusterO2 Kit'').<ref name="Petersen, Barloese, Lund & Jensen (2017)"/>

===== Dosering av O<sub>2</sub> =====
Oksygenbehandling av klaseanfall impliserer inhalering av 100 % [[oksygen|medisinsk oksygen]] med {{nowrap|12–15 [[liter per minutt|lpm]]}}<ref name="Patel & Roots (2016)"/> via maske eller munnstykke (av typen [[ikke-gjenpustermaske|ikke-gjenpuster]] med [[reservoar]]) i cirka {{nowrap|15 minutter}}. Behandlingen vil normalt avbryte eller avkorte og dempe de verste smertene raskt.<ref name="Cohen, Burns & Goadsby (2009)"/><ref name="NevroNEL (2015)"/> Igangsatt i tide og med riktig utstyr, metode og dosering vil O<sub>2</sub>-behandling kunne avbryte et anfall i løpet av {{nowrap|10–15}} minutter.<ref name="NHF (2018)"/>

Det har inntil ganske nylig blitt anbefalt O<sub>2</sub> med en flyt på {{nowrap|7–12 lpm}}, men nyere forskning viser at denne mengden er for lav til å være effektiv. Nå anbefales derfor en startdose på minst {{nowrap|12–15 lpm}},<ref name="Patel & Roots (2016)"/><ref name="NHF (2018)"/> men noen pasienter får først god effekt når doseringen er høyere enda, faktisk helt opp mot {{nowrap|25–40 lpm}} i noen tilfeller.<ref name="NHF (2018)"/> Det beste utstyret er derfor en demand-ventil, som automatisk doserer akkurat den mengden O<sub>2</sub> pasienten klarer å puste, i hvert enkelt åndedrag.<ref name="Magis (2019)"/> Ventiltypen korter ned tiden det tar for pasienten å abortere anfallene,<ref name="Magis (2019)"/> og brukt riktig og til rett tidspunkt (da anfallet starter) vil en demand-ventil som oftest også være mer effektive enn alle former for triptaner, inkludert subkutane injeksjoner.

===== Oksygenbeholdere til hjemmebruk =====
Oksygen på beholder for hjemmebruk er gass under høyt trykk. Beholderne har normalt et trykk på 200 [[bar (enhet)|bar]]. Mest brukt nå er komposittbeholderen LIV 5 l fra Linde. Hvor lenge beholderen varer er avhengig av både størrelsen på beholderen og hvor mye oksygen som flyter over regulatoren per minutt (lpm). Skal man beregne hvor mange anfall oksygenet rekker til, må man også ta masketypen og pusteteknikken (effektiviteten) med i betraktning. Svaret blir altså høyst individuelt, men en 5 liters beholder kan rekke til 7–9 anfall med en demand-ventil og god pusteteknikk og kanskje 2–3 anfall med ei billig maske og manglende pusteteknikk. Demand-ventiler vil normalt rekke til nær dobbelt så mange anfall som ei billig tradisjonell ikke-gjenpustermaske med reservoar, fordi oksygen ikke lekker til inne-atmosfæren mellom ut- og innpustene. Godt pusteutstyr øker effektiviteten og reduserer forbruket av oksygen. Demand-ventiler reduserer dessuten brannfaren betraktelig.

{| class="wikitable"
|+ Så lenge rekker oksygenbeholderene (i minutter)
|-
! Beholder !! Volum !! 7 lpm !! 9 lpm !! 12 lpm !! 15 lpm !! 25 lpm
|-
| Vagabond || {{nowrap|220 l}} || 31 min. || 24 min. || 18 min. || 15 min. || 9 min. 
|-
| 3 l LIV || {{nowrap|600 l}} || 86 min. || 67 min. || 50 min. || 40 min. || 24 min. 
|-
| 5 l LIV kompositt || {{nowrap|1 000 l}} || 143 min. || 111 min. || 83 min. || 67 min. || 40 min. 
|-
| 10 l stålbeholder || {{nowrap|2 000 l}} || 286 min. || 222 min. || 167 min. || 133 min. || 80 min. 
|-
| 20 l stålbeholder || {{nowrap|4 000 l}} || 571 min. || 444 min. || 333 min. || 267 min. || 160 min. 
|}

'''lpm''' = liter per minutt (flyt av oksygen)

===== Utstyrsgalleri for O<sub>2</sub> =====
<gallery>
Simple face mask.jpg|<small>enkel [[ikke-gjenpustermaske]]<br />– ikke adekvat for CH</small>
NRBer.JPG|<small>enkel ikke-gjenpustermaske m/reservoar<br />– lite adekvat for CH</small>
CH mask.jpg|<small>ClusterO2 Kit m/reservoar (ikke-gjenpuster)<br />– adekvat for CH<br />– anbefalt for eCH</small>
Ultraflow™ Oxygen Demand Valve in use.jpg|<small>Ultraflow™ [[demand-ventil]] med munnstykke/maske<br />– BPR Medical Ltd., UK<br />– adekvat for CH<br />– anbefalt for eCH og cCH<ref name="Petersen, Barloese, Lund & Jensen (2017)"/></small>
Oxygen regulator Linde by AGA.jpg|<small>Linde standard regulator<br />(0–25 lpm)<br />– for ikke-gjenpustermaske</small>
Linde regulator for Ultraflow™ Oxygen Demand Valve.jpg|<small>Linde regulator med<br />hurtigkobling (0–250 lpm)<br />og regulator (0–25 lpm)<br />– for demand-ventil</small>
Oxygen tubes 10 and 3 liter 200 psi.jpg|<small>Linde stålbeholder og LIV<br />– 20 ltr./4000 ltr.<br />– 10 ltr./2000 ltr. (avbildet)<br />– 5 ltr./1000 ltr.<br />– 3 ltr./600 ltr. (avbildet)</small>
</gallery>

===== Oksygenkonsentrator =====
[[Oksygenkonsentrator]] er i prinsippet uegnet til behandling av klasehodepine, av flere årsaker. En årsak er at oksygen fra konsentratorer ikke er kaldt nok, slik det blir under trykk (normalt 200 psi) på en oksygenbeholder. En annen og mer betydningfull årsak er at konsentratorer ikke har stor nok kapasitet, siden maksimum flyt av oksygen typisk ligger rundt {{nowrap|4–10 lpm}}). En tredje grunn er at konsentratorer ikke leverer 100 % ren oksygen, men mer typisk {{nowrap|70–90 %}} oksygen.

Ifølge Sands (2017) ([[Beth Israel Medical Center]] i [[New York]]) vil kun de største stasjonære konsentratorene kunne levere en konstant flyt opp mot {{nowrap|7–10 lpm}},<ref name="Sands (2017)"/> men dette er altså ikke nok mot klasehodepine, som typist trenger en flyt som minst når {{nowrap|15 lpm}}. Konsentratorer er dessuten kostbare, fysisk store og lite håndterlige, om man ikke har boforhold med alt på en flate. Clusterbusters, Inc., en verdensomspennende frivillig pasientorganisasjon for dem som lider av CH, advarer klart mot bruk av oksygenkonsentrator til behandling akutt klasehodepine,<ref name="Clusterbusters (2015)"/> selv om det er adekvat til bruk med [[CPAP-maske]]. Mot klasehodepine savner imidlertid oksygenkonsentratorer vitenskapelig støtte, selv om det ble igangsatt forsøk med slike i 2018.

===== Pusteteknikk ved bruk av O<sub>2</sub> =====
To pusteteknikker er involvert; [[hyperventilering]]s- og nasalteknikken.<ref name="Hattle (2017)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> Formålet med hyperventileringsteknikken er å presse respirasjonssystemet inn i respiratorisk alkalose så raskt som mulig.<ref name="Hattle (2017)"/> Dette er en tilstand som stimulerer til vaskulær sammentrekning av arterier og blodkar, i og rundt [[ganglion trigeminale]], noe som initierer prosessen med å avslutte et anfall.<ref name="Hattle (2017)"/> Brukt sammen med en demand-ventil kan denne teknikken avslutte et anfall på mindre enn {{nowrap|10 minutter}} (typisk {{nowrap|5–7}} minutter).<ref name="Fishman, Batcheller & Berger (2012)"/><ref name="Hattle (2017)"/><ref name="Magis (2019)"/> Pasienten bør imidlertid fortsette å puste i ytterligere {{nowrap|3–5}} minutter, for å sikre at anfallet faktisk er avsluttet (tilbakefall er vanlig om pustingen avsluttes for tidlig).<ref name="Hattle (2017)"/>

Hyperventileringsknikken krever hard fysisk pusting og må læres. God [[fysikk]] og stor [[lungekapasitet]] bidrar positivt. Når man kombinerer denne pusteteknikken med 100 % O<sub>2</sub> og riktig utstyr, så forsvinner cirka 80 % av [[nitrogen]]et (N<sub>2</sub>) som du ellers puster inn fra normal luft (som inneholder cirka 78 % N<sub>2</sub>). Nitrogen er imidlertid inert (unyttig) i denne sammenhengen og tar bare opp plass. Teknikken sørger for at pasienten bytter ut {{nowrap|N<sub>2</sub>}} med {{nowrap|O<sub>2</sub>}}. Dette gir pasienten fordelen av [[hyperoksi]] (overmetning eller opphopning av O<sub>2</sub> i blodet),<ref name="Hattle (2017)"/> noe som initierer [[vasokonstriksjon]] (innsnevring av blodkarene som følge av sammentrekning av de muskulære veggene i årene). Dessuten fås fordelen av [[respiratorisk alkalose]] (redusert pCO<sub>2</sub>), som typisk oppstår ved pH>7,45 og PaCO<sub>2</sub> <4,7 kPa ([[hypokapni]]) og skyldes at ventilasjonen er øket i forhold til CO<sub>2</sub>-produksjonen. Hypokapni motvirker [[vasodilatasjon]] (utvidelse av blodkarene).<ref name="Hattle (2017)"/> Hyperventileringsknikken og O<sub>2</sub> gir altså samme effekt som triptaner og er like hurtigvirkende som en injeksjon med 6 mg sumatriptan sc, men O<sub>2</sub> er uten bivirkninger av betydning.<ref name="Fishman, Batcheller & Berger (2012)"/>

Nasalteknikken hevdes å kunne forlenge tiden mellom hvert anfall, men den mangler vitenskapelig forankring. Den skal brukes cirka 20 minutter etter at et anfall har blitt fullstendig avsluttet med hyperventileringsknikken. Da pustes O<sub>2</sub> med maske kun gjennom nesen, med helt normal inn- og utåndingstakt i cirka 10–15 minutter.<ref name="NHF (2018)"/>

=== Profylakse ===
==== Kortsiktige løsninger (kortison og ergotamin) ====
Overegansbehandling kan gi rask suppresjon (undertrykkelse) av anfall for en begrenset periode, for eksempel når en pasient avventer effekt av preventiv behandling, eller ved episodisk klasehodepine når man ønsker å bryte en klase uten å nødvendigvis starte forebyggende behandling. Oral [[prednisolon]] i tablettform brukes fortsatt, men det er mer ønskelig å gå over til suboksipitale (av [[latin|lat]]. ''occipitalis'' = ''bakhodet'') [[steroid]]injeksjoner (med eksempelvis [[Celeston Chronodose]], et [[glukokortikoid]] med virkestoffet [[betametason]], eventuelt blandet med [[anestetikum|lokalanestetikum]]), for å unngå bivirkninger.<ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/> Det siste er også effektivt som kortvarig profylakse for klasehodepine og kan trygt administreres hver 3. måned.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Wei, Khalil & Goadsby (2019)"/>

Husk at kurer med kortison ikke må avsluttes annet enn i samråd med lege. En kortisonkur med tabletter starter med maksimum anbefalt dose (det er uklart hva optimalt behandlingsregime er, men typisk Prednisolon {{nowrap|60–80 mg/d}} over fem dager ved klasehodepine, grad A) av legen og skal trappes gradvis ned (typisk med {{nowrap|10 mg}} hver andre til tredje dag til [[seponering]]) etter legens plan. Et alternativ er metylprednisolon, 100 – 500 mg/d over fem dager med prednisolonhale.<ref name="Alstadhaug & Ofte (2015)"/> Bruk av kortikosteroider kan gi utilsiktede komorbide effekter, som rastløshet og irritabilitet, stigende [[blodsukker]] og [[blodtrykk]], lavt [[kalium]] ([[hypokalemi]]) og gastrisk irritasjon (for eksempel [[diaré]] og [[irritabel tarm]]).

Et alternativt overgangsvirkemiddel er [[IV Dihydergot protokoll]] ([[Sandoz]]) som inneholder det aktive virkestoffet [[dihydroergotamin mesylat]], et [[ergotamin]] i gruppen [[sekalealkaloider]] ([[alkaloid]]er i [[meldrøye]]), som gir en tonisk sammentrekning av glatt muskulatur, spesielt i blodårer, og blokkering av nerveimpulser i det autonome nervesystemet som formidles av [[noradrenalin]]. Legemiddelet brukes således også mot standhaftig kraftig migrene.

==== Mellomløsninger (nerveblokader) ====
[[Fil:Gray800.png|miniatyr|Nerveblokade av [[oksipitalnerven]] (''Nervus occipitalis major'') gir ofte pasienter med klasehodepine {{nowrap|1–4}} uker helt eller delvis bortfall av smerte.]]
[[Fil:Marcain 5 mg-ml 5 x 20.jpg|miniatyr|[[Marcain]] er en [[lokalbedøvelse]] som inneholder virkestoffet [[bupivakain]] og ofte benyttes i [[nerveblokade]]r, som for eksempel [[oksipital nerveblokade]].]]
Perifere nerveblokader er et smertelindrende alternativ som kan være spesielt nyttig som en mellomløsning for pasienter med vanskelige eller [[behandlingsrefraktær]]e lidelser,<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> og de vitenskapelige bevisene for dette er økende.<ref name="Kissoon (2019)"/> Slike blokader har som regel få eller ingen alvorlige bivirkninger, men de har ofte begrenset virketid. Hvor lenge en nerveblokade virker varierer fra individ til individ og er også avhengig av hvor nøyaktig den administreres.<ref name="Ward (2003)"/><ref name="Wei & Jensen (2018)"/><ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> Det finnes flere typer som kan være effektive mot hodepine, hvorav blokade av den store oksipitalnerven, såkalt [[GON-blokk]] (av [[engelsk språk|eng]]. ''greater occipital nerve block''), regnes som den mest effektive mot klasehodepine.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/><ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/><ref name="Gönen ''et al.'' (2019)"/> Kombinasjoner av disse kan også være aktuelle.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/>
{{Tre}}
* [[Multikraniell nerveblokade]] (et samlebegrep for fem ulike blokader, hvorav to i bakhodet og tre i ansiktet)
** [[Oksipital nerveblokade]] (et samlebegrep for to blokader i bakhodet)
*** GON-blokk, blokade av den store oksipitalnerven
*** LON-blokk, blokade av den lille oksipitalnerven
** [[Trigeminal nerveblokade]] (et samlebegrep for tre blokader i ansikt)
*** STN-blokk, blokade av supratrochlear nerve (panne)
*** SON-blokk, blokade av supraorbital nerve (panne)
*** ATN-blokk, blokade av auriculotemporal nerve (kjake/øre)

Ved nerveblokade brukes det typisk enten [[lokalanestetikum]] av typen [[Lidocain]] eller [[Xylocain]] (begge med virkestoffet lidokain), eller en [[regionalanestetikum]] av typen [[Marcain]] (med virkestoffet bupivakain).<ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> Bedøvelsen kan eventuelt tilsettes et [[kortikosteroid]] for å øke virketiden, for eksempel Celestone Chronodose inj.<ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> Hensikten med blokaden er å bedøve den store følenerven, [[oksipitalnerven]] (''[[Nervus occipitalis]]''), i bakhodet, gjennom å injisere virkestoffene med en tynn nål til området der oksipitalnerven finnes. Injeksjonen settes rett under kanten på skallen i nakkeregionen.<ref name="Ward (2003)"/><ref name="Wei & Jensen (2018)"/> Den er rask og tilnærmet smertefri å utføre, men som en kortvarig løsning anbefales det ikke å tilsette steroider oftere enn hver 6. uke, og langvarig ikke oftere enn hver 12. uke. [[Ultralyd-assistert nerveblokk]] gir enda større nøyaktighet og kan gi bedre resultater, hevder Greher (2019) i tredje utgave av ''Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia''.<ref name="Greher (2019)"/>

I en prospektiv observasjonsstudie publisert i 2017 ble det brukt 10 mg triamcinolon i 1mL natriumklorid og 1 mL bupivakain 0,5 % for å infiltrere både GON og LON.<ref name="Gaul ''et al.'' (2017)"/> De fant ut at 80 % av pasientene hadde enten fullstendig eller delvis respons. GON-blokk kan altså gi anfallene kortere eller lengre (typisk 1–4 uker) bortfall.<ref name="Argoff, Dubin & Pilitsis (2017)"/> GON-blokk kan også brukes langsiktig (spesielt uten tilskudd av kortikosteroid), dersom andre langsiktige medikamenter eller løsninger av ulike årsaker ikke er anvendelige. Det siste vil imidlertid typisk begrense pasientens bevegelsesfrihet, fordi få allmennleger besitter nødvendig kunnskap til å utføre blokkeringen, selv om prosedyren er både enkel og rask å utføre.

===== Oksipital nerveblokade =====
[[Oksipital nerveblokade]] eller ONS (av eng. ''occipital nerve stimulation'') er en fellesbetegnelse for blokade av den store oksipitalnerven (''n. occipitalis major''), såkalt GON-blokk (av eng. ''greater occipital nerve block''), og den lille oksipitalnerven (''n. occipitalis minor''), såkalt [[LON-blokk]] (av eng. ''lesser occipital nerve block''). GON-blokk regnes som en spesielt effektiv profylakse for klasehodepine,<ref name="Gönen ''et al.'' (2019)"/> men den er også effektiv som blokade for mange andre hodepinelidelser.<ref name="Puledda, Goadsby & Prabhakar (2018)"/> GON-blokk brukes mest som en mellomløsning, i påvente av effekt fra tradisjonelle medikamenter (verapamil, topiramat med flere), men nyere forskning hevder at metoden også er en meget bra langsiktig løsning.<ref name="Gönen ''et al.'' (2019)"/> LON-blokk brukes helst til å forsterke effekten av GON-blokk.

===== Trigeminal nerveblokade =====
I tilfeller der oksipital nerveblokade alene ikke gir tilsiktet effekt, kan legen forsøke å kombinere blokaden med en [[trigeminal nerveblokade]]. Dette er en blokade som i tillegg til GON og LON også omfatter blokader av ''N. supraorbitalis'' (SON-blokk), ''N. supratrochlearis'' (STN-blokk) og ''N. auriculotemporalis'' (ATN-blokk).<ref name="Miller, Lagrata & Matharu (2019)"/>

===== Multikraniell nerveblokade =====
Når oksipital og trigeminal nerveblokade kombineres, kalles blokaden i et samlebegrep for en [[multikraniell nerveblokade]]. Dette er en blokade som kan være spesielt effektiv for klaseanfall som fører med seg ansiktssmerter, som for eksempel tannpine og øreverk.

===== Transnasal SPG-blokk =====
Transnasal sphenopalatin nerveblokade eller transnasal SPG-blokk er blokade av SPG med bruk av nesekateter, typisk av typene SphenoCath, TX360 eller Allevio SPG nerve block catheter. Kateteret er utformet for å administrere et lokalanestetikum via nesen til området ved ''sphenopalatinum ganglion''. Det virker hurtig, typisk innen 15 minutter, og varer normalt i omkring {{nowrap|12–48}} timer for klasehodepine (opp mot tre uker for migrene), dersom det virker. Graden av effektivitet er imidlertid dårlig dokumentert, men i mangel av noe annet kan det være verd å forsøke.

==== Langsiktige løsninger ====
Det er ønskelig med langsiktige løsninger, men mange av alternativene kan ha tildels kraftige bivirkninger. Disse er i mange tilfeller forbigående, men det krever at legen følger opp pasienten tett i lang tid. For noen kan bivirkningene bli så overveldende at medikamentet ikke kan benyttes. Da vil man som regel prøve et alternativ, men for noen pasienter oppnår man ikke ønsket effekt med de medikamentelle alternativene heller. Da kan [[#Mikrostimulator|mikrostimulator]] være et alternativ.

===== Medikamentelle preventiver =====
De mest vanlige preventivene kalles [[profylakse]]r. [[Verapamil]] (Isoptin) er en [[kalsiumblokker]] ([[kalsiumantagonist]]) og gjerne et førstevalget som profylakse for klasehodepine.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> Dosen per dag er typisk 240–480 mg, men dersom det ikke tilkommer uakseptable bivirkninger og det er et behov, kan den økes til 960 mg per dag. Den største preventive feilen legene gjør med dette medikamentet er, ifølge [[American Migraine Foundation|AMF]], at det ikke doseres til limit.<ref name="Robbins ''et al.'' (2016)"/>

[[Litium (legemiddel)|Litium]] er gjerne et første alternativ til verapamil, men preparatet er gjerne mer krevende og trenger regelmessig oppfølging av lege, spesielt i oppstartsfasen. Andre preparater som benyttes er [[glukokortikoid]]er, [[ergotamin]], [[topiramat]] og av og til [[valproat]] (Orfiril, et fettsyrederivat).<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> Medisinering med disse medikamentene hjelper mange, men som regel i en begrenset periode. Dette er dessuten medikamenter som kan ha tildels sterke bivirkninger, og periodikere ser ut til å respondere bedre enn kronikere på dem.

Et annet virkestoff som kan brukes som profylakse er [[klomifen]] (Clomid 50 mg tabletter), som egentlig er et [[fertilitet]]sprodukt (et antiøstrogen) beregnet på kvinner med dårlig egg-produksjon. Klomifen skal ikke ha vist spesielle bivirkninger.<ref name="Rozen (2015)"/> Virkestoffet øker [[testosteron]]-produksjonen og binder seg til hypothalamiske [[østrogen]]-reseptorer.<ref name="Rozen (2015)"/>

===== SphenoBlock (Botox) =====
[[Fil:Gray779.png|miniatyr|''[[Ganglion sphenopalatinum]]'' (SPG) er en autonom [[ganglion]] som er sentral når [[botox]] og [[mikrostimulator]] tas i bruk for smertelindring av klasehodepine]]
SphenoBlock er blokade av ''sphenopalatinum ganglion''. En ny metode kalles [[Botox til SPG]] og blokkerer SPG med nervegiften [[onabotulinumtoxinA]] ([[botulismetoksin]]). Dette er en metode som på ingen måte må sammenstilles med tradisjonell botoxbehandling mot migrene, en metode som ikke regnes for å være effektiv mot klasehodepine. Ved Botox til SPG benyttes et nytt kirurgisk spesialinstrument kalt ''MultiGuide'' (utviklet av spesialister ved St. Olavs Hospital og NTNU i Trondheim), som kan navigeres med stor presisjon, med hjelp av [[laser]] og bilder fra blant annet MR, CT eller lignende, til den omkring {{nowrap|3–4 mm}} store SPG-knuten, som ligger cirka {{nowrap|4–5 cm}} inn i hodet på pasienten, der nervegiften onabotulinumtoxinA injiseres. De kliniske testene med dette verktøyet begynte i oktober 2013.<ref name="Bratbak ''et al.'' (2016)"/>

I en pilotstudie fra 2016 responderte fem av ti pasienter på behandlingen med en gjennomsnittlig reduksjon på 77 % over 4,6 måneder. Kravet var minst 50 % reduksjon av anfallsfrekvensen sammenlignet med baseline. I gjennomsnitt var reduksjonen på 80 % hos de pasientene som responderte på behandlingen. En større internasjonal studie ble igangsatt mot slutten av 2018.<ref name="Bratbak ''et al.'' (2016)"/>

Ved [[St Olavs Hospital HF]] i [[Trondheim]] pågår det nå to randomiserte [[placebo]]-kontrollerte forsøk med SphenoBlock. Ett av forsøkene retter seg mot pasienter med [[#Kriterier for kronisk migrene|kronisk migrene]] (MIBlock),<ref name="Bratbak ''et al.'' (2017)"/> mens det andre retter seg mot pasienter med [[kronisk klasehodepine]]<ref name="Bratbak ''et al.'' (2016)"/>. MultiGuide er utviklet av spesialister ved St Olavs Hospital HF og eksperter fra [[Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet]] (NTNU).

Norge følger de europeiske retningslinjene for Botox-behandling av hodepine, som publisert på NevroNel i 2014.<ref name="Bendtsen ''et al.'' (2018)"/> Dette forutsetter blant annet at minimum {{nowrap|2–3}} forebyggende medikamenter har blitt forsøkt forut for behandlingen, og at hodepinefrekvensen reduseres med minimum 30 % for fortsatt behandling.<ref name="Bendtsen ''et al.'' (2018)"/>

=== Status behandlingsrefraktær ===
Pasienter som ikke lar seg behandle med tradisjonelle medikamenter kalles [[behandlingsrefraktær]]e (av og til også ''terapiresistente'' eller ''intraktable'', begge med samme betydning).<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> European Headache Federation (EHF) sier, at definisjonen på refraktær kronisk klasehodepine er at man har minimum tre alvorlige ukentlige anfall, til tross for at minst tre påfølgende forsøk med adekvat preventiv behandling har blitt forsøkt.<ref name="Gooriah, Buture & Ahmed (2015)"/> En pasient med kronisk klasehodepine benevnes da gjerne med betegnelsen ''refraktær kronisk klasehodepine'', og tilsvarende for andre lidelser.

Det kan være ulike årsaker til at en pasient er behandlingsrefraktær, som at medikamenter enten ikke har tilstrekkelig virkning eller for store bivirkninger til at lidelsen lar seg behandle.<ref name="Kåss (2018)"/> Det er også kjent at man kan bli behandlingsrefraktær som følge av langtidsbruk av bestemte medikamenter, som for eksempel smertestillende legemidler. Likeledes kan noen være genetisk disponerte.

At man er behandlingsrefraktær betyr ikke at man ikke kan behandles, men snarere at det er nødvendig å ta i bruk mindre tradisjonelle (og ofte mer kostbare og/eller begrensende) virkemidler. For klasehodepine kan dette for eksempel være ulike nerveblokader med forskjellige kjemiske forbindelser (som lokalanestetikum, kortikosteroider eller botulismetoksin) eller en [[#Nevromodulasjon|nervestimulatorer]]. Et nytt alternativ er også såkalte [[#CGRP-hemmere|CGRP-hemmere]].

=== Nye behandlingsformer ===
==== Akuttbehandling med kaldluft ====
Det er gjort kliniske forsøk med inhalering av kaldluft som behandling ved akutt CH, basert på en [[hypotese]] om at [[kulde]] er den kritiske faktoren som skaper effekten når man puster O<sub>2</sub>. For å teste hypotesen fikk åtte pasienter med CH utlevert et apparat som genererte kald luft for innånding ved behov, mens seks andre fikk {{nowrap|100 % O<sub>2</sub>}}. Sammenlignet med personer som forble ubehandlet, viste forsøkene en signifikant lettelse av smertene, og sammenlignet med de som fikk O<sub>2</sub> var forskjellen minimal. Studien viser altså at kaldluft kan være tilnærmet like effektivt som O<sub>2</sub>,<ref name="McLeod, Andrasik, Packard & Miller (2002)"/> men det er foreløpig ikke offentliggjort ytterligere studier som støtter hypotesen.

==== CGRP-hemmere ====
Et nytt produkt er såkalte [[CGRP-hemmer]]e (som egentlig er utviklet mot migrene), som forventes å komme på markedet i Norge i løpet av høsten 2018. CGRP, eller [[kalsitonin gen-relateret protein]] (av [[engelsk språk|eng.]] ''calcitonin gene-related peptide'') som det egentlig heter, er et nevropeptid, som når det frigis antas å forårsake at blodkar i hjernen utvider seg og utløser hodepine. For å motvirke at dette skjer er det utviklet såkalte CGRP-hemmere (som består av [[monoklonale antistoffer]] som motvirker frigjøring av CGRP). I motsetning til andre profylakser skal CGRP-hemmere være uten kjente bivirkninger.

En dansk studie viser at frigjøring av CGRP, som er et nevropeptid i kalsitonin-peptidfamilien, fremkaller klasehodepine (CH) under en aktive klase og kronisk klasehodepine (cCH), men det trigger ikke CH når klasen er i remisjon. Studien viste også, at de som hadde en høyere attakk-frekvens ble lettere trigget av CGRP enn de som hadde en lavere attakk-frekvens. Dette antyder at CGRP-hemmere trolig vil være et effektivt medikament mot både eCH og cCH.<ref name="Vollesen ALH, Snoer A, Beske RP, ''et al.'' (2018)"/><ref name="Gelfand & Goadsby (2018)"/>

[[Aimovig]] ([[erenumab]]) var den første CGRP-hemmeren som ble godkjent av [[Food and Drug Administration|FDA]] (U.S. Food and Drug Administration) 17. mai 2018. Den ble videre godtkjent av [[Det europeiske legemiddelbyrå|EMA]] (European Medicines Agency) den 26. juli 2018 og kommer på markedet i Norge i løpet av høsten 2018, men virkningen for klasehodepine er fortsatt usikker. Amerikanske tester viser at den kan være svært effektiv som profylakse for episodikere, men de innledende testene var ikke like positive for kronikere. Fra sommeren 2018 har det imidlertid blitt meldt at den allikevel kan være effektiv for kronikere, men i minst dobbel dose ({{nowrap|140 mg}}). Normal dose er {{nowrap|70 mg}} og vil trolig koste rundt {{nowrap|kr 5 500,00}} når den blir tilgjengelig i [[apotek]]. Det er forventet at tre konkurrerende preparater vil komme på markedet ganske raskt. [[Ajovy]] ([[fremanezumab]]) ble i så måte godkjent av FDA den 14. september 2018, og [[Emgality]] ([[galcanezumab]]) den 27. september. Det fjerde preparatet, [[eptinezumab]] (ALD403), er forventet å komme på markedet i nær framtid.

Teva Pharmaceutical Industries Ltd. annonserte 23. apil 2019 at de ikke lenger vil fortsette sitt kliniske utviklingsprogram med bruk av fremanezumab (Ajovy) for klasehodepine, siden det ikke lenger er særlig håp om å nå målsetningen for episodisk klasehodepine (den kronisk formen ble gitt opp på et tidligere stadium).<ref name="Teva PI (2019)"/>

==== Nevromodulasjon ====
[[Nevromodulasjon]] med mikrostimulator er en aktuell form for smertelindring for pasienter med diagnosen kronisk klasehodepine, dersom man av ulike årsaker ikke har god nytte av profylakser, enten fordi pasienten er behandlingsrefraktær eller at medikamentene gir for store bivirkninger. Nye metoder kan også gi hardt rammede episodikere fordeler med nervestimulator.

Kunstig stimulering (mikrostimulator) av nerver er en måte å redusere anfallene på, og det finnes flere ulike metoder å gjøre det på. I 2000 var de første som forsøke stereostatisk stimulering av hypothalamus, i et tilfelle av kronisk klasehodepine med medikamentell resistans.<ref name="Leone, Franzini & Bussone (2001)"/> Siden har mange titalls pasienter gjennomgått denne behandlingen.<ref name ="Leone (2006)"/> I ettertid har det vist seg at denne metoden ikke er spesielt effektiv som anfallsstopper, men langtidsstudier viser at den reduserer intensiteten med omkring 50 % hos 
23 % av pasientene. En annen langtidsstudie, som omfattet 17 pasienter over en periode på 6–12 år (altså individuelt varierende i tid) viser dessuten at metoden reduserer antallet anfall med cirka 71 %.<ref name="Leone ''et al.'' (2006)"/>

Kunstig lav-frekvens stimulering av nervene (trigeminal cervikal kompleks) i de øvre halsvirvlene ble første gang tatt i bruk mot klasehodepine i 2004 og har siden blitt utført i sju medisinske referanseforsøk med lavfrekvent stimulering. Resultatet ga umiddelbar forbedring med hensyn til både smerte, hyppighetsfrekvens, anfallstid og intensitet. Bakdelen er at utstyret trenger en høy grad av kirurgiske revisjoner, fordi elektrodene ryker. Noen pasienter beskriver dessuten at [[parestesi]] (hudfornemmelser som føles som brenning, stikking og prikking, kløe, nummenhet, maurkryping, varme eller kulde) kan utløses av visse hodebevegelser.<ref name="Wolter, Kaube & Mohadjer (2008)"/>

Kunstig stimulering av den store oksipitalnerven (ONS) ble første gang utprøvd i 1991. Bakgrunnen var fordelene som GON blokk gir pasienter med klasehodepine og erfaringer med mikrostimulator av pasienter med migrene.<ref name="Weiner & Reed (1999)"/> I 2006 ble ONS forsøkt med to pasienter; en med kronisk klasehodepine og en med [[hemicrania continua]]. Begge hadde positive resultater med hensyn til både anfallshyppighet, anfallslengde og intensiteten i anfallene, men begge fortsatte å få de autonome syptomene, om enn uten smerter.<ref name="Schwedt, Schwedt, Trentman & Zimmerman (2006)"/> Siden har det vært flere studier med ONS, alle stort sett positive. Det har også blitt utprøvd på andre TACs. Metoden bruker en Bion mikrostimulator. Ei avgjørende studie (NCT01151631) som det knytter seg store forventninger til, en såkalt tilfeldig dobbel blindtest, som sammenligner lav-frekvent og høy-frekvent stimulering med ONS hos pasienter med kronisk klasehodepine, avsluttes i desember 2018.<ref name="Wilbrink ''et al.'' (2013)"/>

Kunstig stimulering av [[SPG]] med [[Pulsante SPG microstimulator]] (Autonomic Technologies, Inc.) viser svært lovende resultater i behandlingen av kronisk klasehodepine, også med hensyn til akutt behandling. Simulatoren plasseres inn gjennom et [[kirurgi]]sk inngrep via munnhulens slimhinne over visdomstennene og festes til beinet i overskjeven. Inngrepet tar cirka én time og mikrostimulatoren (en [[elektrode]]) plasseres i direkte berøring med SPG. Den er fysisk på størrelse med en halv [[fyrstikk]] og batteri-fri. Stimulatoren aktiveres manuelt av pasienten selv, fra et løst instrument (en fjernkontroll) som plasseres på kinnet og virker via [[radiobølger]]. Etter inngrepet kreves det postoperativ oppfølging for å stille inn stimulatoren, noe som kan ta 4–8 uker. Dette tar til etter at inngrepet er leget (cirka 4 uker). Bivirkninger er gjerne forbigående og helst knyttet til inngrepet i tiden like etter.<ref name="Jürgens ''et al,'' (2016)"/><ref name="Barloese ''et al.'' (2018)"/><ref name="Susman (2018)"/>

Kunstig [[vagusnervestimulering]] (stimulering av [[vagusnerven]] (''nervus vagus'')), den 10. hjernenerven, en blandet sensorisk og motorisk nerve av betydelig lengde (kroppens lengste). Den følger de store blodårene på halsen og går gjennom brysthulen og ned til innvollsorganene. Vagal nervestimulering (VNS) har blant annet blitt brukt mot [[epilepsi]] og [[depresjon]] i mange år. To pasienter med kronisk klasehodepine og depresjoner fikk gode resultater etter at implantatet ble tatt i bruk; den ene i løpet av to måneder og hadde færre anfall i løpet av det kommende året.<ref name="Mauskop (2005)"/> Siden har det blitt utviklet nytt teknisk utstyr, en såkalt [[transkutan vagusnervestimulering]] eller ikke-invasiv vagusnervestimulator (nVNS), også kalt en gammaCore stimulator (electroCore, Inc.). Den produserer et [[volt|lav-volt]] elektrisk signal i frekvensområdet {{nowrap|5 [[kHz]]}}, der hver stimulering varer i 2 minutter. I en studie ble 19 pasienter med klasehodepine testet; hvorav 11 kronikere og 8 episodikere.<ref name="Nesbitt ''et al.'' (2015)"/> Studien viste at det var få bieffekter og et potensial for videre forsøk. Senere studier, inkludert en såkalt tilfeldig dobbelt blindstudie, vise gode resultater. nVNS gir mange kliniske og meningsfulle fordeler for folk med episodisk klasehodepine, inkludert smertekontroll i løpet av cirka 15 minutter. Disse resultatene under akutt behandling var imidlertid ikke tilstede for pasienter med kronisk klasehodepine,<ref name="Goadsby ''et al.'' (2018)"/> men Silberstein ''et al.'' (2017) poengterer allikevel at antallet anfall og intensiteten i dem er positiv nok, også i økonomisk forstand, til at gammaCore-stimulator bør vurderes for kronikere.<ref name="Silberstein ''et al.'' (2017)"/><ref name="Lendvai ''et al.'' (2018)"/> gammaCore ble FDA-godkjent 28. november 2018.<ref name="Canale (2018)"/>

==== CPAP-behandling ====
For øyeblikket har NKH en studie gående ved St Olavs Hospital, der man ser på effekten av [[CPAP-behandling]] (ei pustemaske som gir et kontinuerlig positivt luftveistrykk) hos pasienter med kronisk klasehodepine. Studien er åpen for inkludering fra 16.01.2018 og fram til 31.12.2019. Hensikten med studien er å se om et kontinuerlig positivt luftveistrykk (stabilt [[oksygen]]), som holder luftveiene åpne under søvn, kan redusere antallet klasehodepineanfall. 30 pasienter med kronisk klasehodepine (cCH) skal (på vilkår) inngå i studien.<ref name="Gravdahl (2017)"/> Studien skal etter planen avsluttes 31. desember 2020.<ref name="NCT03397563 (2018)"/>

Enkelttilfeller har vist høy prevalens av [[obstruktiv søvnapné]] blant pasienter som lider av klasehodepine, og positiv effekt av CPAP-behandling, men ingen randomisert kontrollstudier har blitt utført hittil. Dersom studien gir positive resultater, vil CPAP kunne gi pasienter en kostnadseffektiv behandling innenfor det eksisterende helsesystemet.<ref name="NCT03397563 (2018)"/>

==== Vitamin D<sub>3</sub> regime ====
Daglig og sesongmessig rytmisitet er viktige trekk ved sykdommen og kan være relatert til serumkonsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D, også kjent som 25(OH)D (kalsidiol), i kroppen, ettersom lave nivåer har blitt observert blant pasienter med klasehodepine. I tillegg forekommer vitamin D-reseptoren (VDR) i hjerneområdet og spesielt i hypothalamus. En studie publisert 14. september 2021 viser sammenheng mellom økt anfallsfrekvens og [[genotype]]ne ''BsmI'' GG og ''TaqI'' TT eller et [[locus]] lenket til disse.<ref name="Papasavva, Vikelis, Siokas ''et al.'' (2021)"/> En pågående (rekrutteringen startet 15. september 2021) randomisert dobbeltblindet fase 3 studie ved [[University of Texas System|University of Texas Health Science Center]] i Houston, Texas, skal fram til den avsluttes 22. juni 2024 undersøke betydningen av «høydose vitamin D<sub>3</sub> som preventiv mot klasehodepine».<ref name="Burish (2020)"/>

[[Vitamin D|Vitamin D<sub>3</sub>]] regime er en [[anti-inflammatorisk]] «kur» mange, spesielt amerikanere, hevder har en positiv virkning som profylakse mot klasehodepine, men påstandene og erfaringene savner solid vitenskapelig støtte for denne lidelsen. Det er imidlertid mange ganger ført bevis for at balansen av vitamin D<sub>3</sub> i kroppen har betydning for kroppens generelle inflammatoriske tilstand.<ref name="Batcheller (2017)"/><ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> En studie om dødelighet av [[Covid-19]] viser nå at behovet for vitamin D<sub>3</sub> er større enn tidligere antatt. Den viser at dødeligheten øker suksessivt når serumkonsentrasjonen synker under {{nowrap|50 ng/mL}} {{nowrap|(125 nmol/L)}}.<ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> Selv {{nowrap|75 nmol/L}} er for lite konkluderte en metanalyse som gikk igjennom alt av forskning på dette mellom 1966 og 2013.<ref name="Papadimitriou (2017)"/> Forskerne konkluderer derfor med at myndighetene bør øke anbefalt serumkonsentrasjonen til minimum {{nowrap|50 ng/mL}} (tilsvarende {{nowrap|125 nmol/L}}).<ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> Dette er også mer i samsvar med de erfaringene man har gjort seg med klasehodepine. Pasienter som har benyttet dette regimet med suksess har hatt verdier rundt {{nowrap|150–275 nmol/L}}.

De som ønsker å forsøke vitamin D<sub>3</sub> regimet bør konsultere legen sin og be om å få målt serumkonsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D i kroppen.<ref name="Dahl & Thorsby (2014)"/>,<ref name="Berg (2009)"/><ref name="Borsche, Glauner & von Mendel"/> Den normale referanseverdien for 25(OH)D skal i EU ligge innenfor {{nowrap|50–200 nmol/L}}, mens man i USA anbefaler {{nowrap|30–100 ng/mL}} (tilsvarende {{nowrap|75–250 nmol/L}}). Det er umåtelig viktig å bli fulgt opp av lege med målinger av serumkonsentrasjonen inntil man når ideelt nivå og riktig vedlikeholdsdose, som gjerne er cirka {{nowrap|200–250 nmol/L}} mot klasehodepine. To norske forskere, Ph.D. i biomedisin Gro Vatne Røsland og professor ved Handelshøyskolen NMBU Espen Gaarder Haug, mener nå at de norske anbefalingene rundt tilskudd av vitamin D skyldes en regnefeil.<ref name="Røsland & Haug (2021)"/> Alt i 2017 konkluderte Dimitrios T. Papadimitriou med at det nå hastet med å beskytte verdens befolkning mot svikt i vitamin D.<ref name="Papadimitriou (2017)"/>

Vitamin D<sub>3</sub> regimet består av følgende vedlikeholdsdose (startdosene kan være annerledes sammensatt). Bør bare initieres i samråd med lege:<ref name="Batcheller (2017)"/>

{| class="wikitable"
|-
! Ingrediens !! Dosering
|-
| Omega 3 fiskeolje (minimum EPA 360 mg/dag, DHA 240 mg/dag)|| {{nowrap|2 000–2 400 mg/dag}}
|-
| Vitamin D<sub>3</sub> (kolekalsiferol) || {{nowrap|10 000 IE/dag}} (justeres til et 25(OH)D serum nær 60–80 ng/mL (190–254 nmol/L)
|-
| Kalsium (helst kalsium citrat) || 220–500 mg/dag
|-
| Magnesium (helst magnesium citrat eller magnesium gluconate) || 400–800 mg/dag
|-
| Vitamin K<sub>2</sub> (MK-4, MK-7) || MK-4 {{nowrap|1 000 µg/dag}}, MK-7 (foretrukket pga. [[halveringstid]]en) {{nowrap|200 µg/dag}}
|-
| Vitamin A (retinol) || 900 µg/dag ({{nowrap|3 000 IE}}) for menn <br />700 µg/dag ({{nowrap|2 333 IE}}) for kvinner
|-
| Vitamin B 50 || 3 måneders kur; etter det er normalt multi-B kompleks for voksne tilstrekkelig
|-
| *Sink || 10 mg/dag (*inngår normalt i multi-B kompleks)
|-
| *Bor || 1 mg/dag (minimum), 3 mg/dag (maksimum), (*inngår normalt i multi-B kompleks)
|}

=== Selvmedisinering ===
==== Rusmidler ====
I mangel av god effekt fra ordinære medisiner tyr noen til eksperimentell selvmedisinering. Under selvmedisinering, gjerne kalt «busting», med [[LSD]], [[cannabis]], [[kokain]],<ref name="Barre (1982)"/> [[psilocybin]] (også kjenst som ''«[[magisk sopp]]»'') og noen andre rusmidler, som [[CBD-olje|CBD-]] og [[THC-olje]]r gjort av cannabis, hevder flere at de kan oppnå midlertidig bortfall over lengre tid, men [[vitenskapelig forskning]] på dette feltet er kun i startfasen. Dette er imidlertid stoffer som er forbudt å bruke i mange land, selv om det kan være åpnet opp for bruk av [[medisinsk cannabis]] i noen land (inkludert i Norge, etter søknad).

===== Psilocybin =====
[[Fil:Dried Cubensis.jpg|miniatyr|Tørket [[fleinsopper|fleinsopp]] (legg merke til den karakteristiske blå misfargingen nederst på stilken]]
Psilocybin og (den omdannede bioaktive forbindelsen) [[psilocin]] er hallusinogene [[#Tryptaminer|tryptaminer]] som passerer [[blod-hjerne-barriere|blod-hjerne barriere]]n. Psilocybin metaboliseres raskt til psilocin. Psilocybin og derivater av virkestoffet har vist lovende resultater i behandling av såvel [[posttraumatisk stresslidelse]] (PTSD) og [[rusmiddelavhengighet]] (inkludert [[alkoholisme]]), som klasehodepine og noen andre hodepiner.<ref name="Schindler, Wallace, Sloshower & D’Souza (2018)"/> 

Et av stoffene det knytter seg stor interesse til er såkalt [[2-Bromo-LSD]], eller [[BOL-148]] og [[2-bromolysergic acid diethylamide]] som det også kalles. Det kan kalles et raffinert derivat av LSD og hevdes ikke å gi den hallusinerende effekten som psilocybin gir, men det er fortsatt ikke avsluttet noen større studie av dette virkestoffet.<ref name="Andersson, Persson & Kjellgren (2017)"/> Det pågår imidlertid en slik studie i regi av det amerikanske forsvart, med tanke på behandling av blant annet PTSD og CH med mer.<ref name="Schindler, Wallace, Sloshower & D’Souza (2018)"/>

I USA har FDA nylig åpnet opp for testing av terapeutisk behandling med psilocybin av medikament-resistente pasienter som lider av depresjoner. Fra før er det åpnet opp for tester med slik behandling i [[Storbritannia]], [[Nederland]] og [[Canada]]. 216 pasienter tar del i undersøkelsen, som fordeles på 12–15 forskningssteder i disse landene. Dersom resultatene er positive, vil det bli innledet en fase III studie.<ref name="Cheung & Strutt (2018)"/>

===== Tryptaminer =====
[[Tryptamin]]er er naturlige [[alkaloid]]er og [[monoamin]]er ([[amin]]er som bare inneholder en aminogruppe) som finnes i et bredt utvalg av planter og andre livsformer. Det finnes også naturlig i den menneskelige hjernen, der det [[metabolisme|metaboliseres]] som et [[derivat]] av den [[essensiell aminosyre|essensielle aminosyren]] [[tryptofan]]. Når alt annet svikter kan et anfall brytes med [[dimetyltryptamin]] (DMT), som er et [[hallusinogen]]t tryptamin med en lignende struktur som [[serotonin]].<ref name="Andersson, Persson & Kjellgren (2017)"/> DMT er et et kraftig [[psykedeliske stoff|psykedelisk middel]] som imidlertid er ulovlig i Norge og de fleste andre land, men det er åpnet opp for forskning på det noen steder i verden.

===== Cannabis =====
Noen hevder at klasehodepine kan behandles mer eller mindre effektivt med cannabisprodukter, men påstandene savner (foreløpig) vitenskapelig støtte. Eteriske oljer gjort av cannabis, som CBD-olje og THC-olje tilhører denne gruppen. CBD-olje uten THC (som altså ikke gir noen form for rus) er tillatt i Norge på særlige vilkår, men det er kostbart og inngår ikke i blåreseptordningen. Legen må først søke om importtillatelse av CBD-olje på medisinsk grunnlag, som dersom den innvilges blir importert fra apotek i Danmark. THC-olje, som gir rus og påstås å ha bedre virkning enn CBD-olje, er ikke tillatt i Norge. Det samme gjelder cannabis for røyking.

==== Energidrikker ====
[[Fil:Energydrinks-collection.jpg|miniatyr|Mange [[energidrikk]]er inneholder [[koffein]] og [[taurin]] i kombinasjon med [[B-vitaminer]]. Når de drikkes iskalde, ved begynnelsen av et anfall, kan de gi [[smerte]]lindring, gjennom [[vasokonstriksjon]].]]
Mange som lider av CH mener at [[energidrikk]]er med [[koffein]] og [[taurin]] har god smertelindrende effekt, spesielt når de drikkes iskalde og med det samme man merker at et nytt anfall er på gang. Både [[Red Bull]], [[Battery (drikk)|Battery]] og [[Day&Nite]] med flere er i så måte vurdert som viktige. Det er trolig kombinasjonen av koffein/taurin og ulike [[B-vitaminer]] som fører til vasokonstriksjon, og derav smertelindring. I så fall kan alle energidrikker med et tilsvarende innhold benyttes. Det kan være verd å prøve i mangel av annet smertelindrende, for koffein og taurin er begge kjente vasokonstriktorer, og det er akkurat den effekten man bestreber med mange av medikamentene som ellers brukes mot denne lidelsen.<ref name="Holloway (2016)"/><ref name="Dumas (2016)"/> Det ser ut til at en dose på {{nowrap|250 mL}} (tilsvarende en liten boks med energidrikk) kan være like effektivt som en på {{nowrap|330 mL}} eller {{nowrap|500 mL}}.

'''Advarsel''': Energidrikker med høyt innhold av koffein og taurin må ikke benyttes av pasienter som lider av [[hjerte- og karsykdommer]], som [[koronar hjertesykdom]] og [[Raynauds fenomen]] med flere, eller har hatt [[hjerteinfarkt]], av samme årsaker som disse ikke kan bruke triptaner. Det er under alle omstendigheter ikke anbefalt å ha et større inntak av denne typen energidrikker på enn {{nowrap|2*250 mL/døgn}}, selv for voksne friske individer.