Redigerer Menneskelige feil (avsnitt)

== Sveitserost-modellen ==
Sveitserost-modellen er en modell som brukes i risikoanalyse og risikostyring. Den blir ofte brukt i luftfartssikkerhet, ingeniørfag, helsetjenester og nødtjenesteorganisasjoner. Modellen ble laget av [[James T. Reason]] ved [[University of Manchester]]<ref>{{Kilde www|url=https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rstb.1990.0090|tittel=The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems|besøksdato=2023-02-26|forfattere=J. Reason|dato=12. april 1990}}</ref> og har blitt anerkjent som en viktig modell innenfor menneskelige feil. Det kalles noen ganger den "kumulative handlingseffekten".<ref name=":1">{{Kilde www|url=https://www.eurocontrol.int/publication/revisiting-swiss-cheese-model-accidents|tittel=Revisiting the "Swiss Cheese" model of accidents|besøksdato=2023-02-26|språk=en|verk=www.eurocontrol.int}}</ref>

Modellen sammenligner menneskelige systemer med flere skiver av sveitsisk ost, som har tilfeldig plasserte og dimensjonerte hull i hver skive. Stablet side ved side slik at risikoen for at en trussel blir en realitet reduseres av de forskjellige lagene og typene forsvar som er " lagdelt" bak hverandre. Derfor tillater i teorien ikke bortfall og svakheter i ett forsvar en risiko (f.eks. et hull i hver skive i stabelen på linje med hull i alle andre skiver), siden andre forsvar også eksisterer (f.eks. andre osteskiver). 

=== Aktive og passive feil ===
Modellen inkluderer aktive og passive feil. Aktive feil omfatter de usikre handlingene som kan knyttes direkte til en ulykke, for eksempel (i tilfelle av flyulykker) en navigasjonsfeil. Latente feil inkluderer medvirkende faktorer som kan ligge i dvale i dager, uker eller måneder til de bidrar til ulykken. Idag kalles aktive feil for umiddelbare årsaker, mens passive feil kalles underliggende årsaker.<ref>{{Kilde bok|url=https://www.worldcat.org/oclc/236345581|tittel=A human error approach to aviation accident analysis : the human factors analysis and classification system|etternavn=Wiegmann|fornavn=Douglas A.|dato=2003|utgiver=Ashgate|isbn=978-0-7546-8130-4|utgivelsessted=Aldershot, Hants, England|oclc=236345581}}</ref>

=== Bruksområder ===
Modellen kan også brukes i enkelte områder av helsevesenet. En passiv feil kan for eksempel være lignende innpakning av to legemidler som deretter oppbevares nær hverandre i et apotek. Denne feilen vil være en medvirkende årsak til administrering av feil medikament til en pasient. Slik forskning førte til erkjennelsen av at medisinske feil kan være et resultat av "systemfeil, ikke karakterfeil", og at grådighet, uvitenhet, ondskap eller latskap ikke er de eneste årsakene til feil.<ref>{{Kilde bok|url=https://www.worldcat.org/oclc/298733889|tittel=Focus on patient safety|dato=2007|utgiver=Springer|isbn=978-0-8261-4138-5|utgivelsessted=New York|oclc=298733889}}</ref> Modellen har også blitt brukt på en rekke andre områder. For eksempel bruker Lubnau, Lubnau og Okray modellen på prosjektering av brannslokkingssystemer<ref>{{Kilde bok|url=https://www.worldcat.org/oclc/56455571|tittel=Enhancing occupational safety and health|etternavn=Taylor|fornavn=Geoff|dato=2004|utgiver=Elsevier Butterworth-Heinemann|isbn=0-7506-6197-6|utgivelsessted=Oxford|oclc=56455571}}</ref>. Det er en hjelp for å redusere menneskelige feil ved å "sette inn flere lag med ost i systemet", nemlig teknikkene for [[Crew Resource Management]].<ref>{{Kilde bok|url=https://www.worldcat.org/oclc/54682200|tittel=Crew resource management for the fire service|etternavn=Okray|fornavn=Randy|dato=2004|utgiver=PennWell Corp.|isbn=1-59370-006-7|utgivelsessted=Tulsa, Okla.|oclc=54682200}}</ref>

=== Kritikk ===
Selv om sveitserost-modellen er respektert og ansett for å være en nyttig metode for å forstå konsepter innenfor menneskelige feil, har den vært utsatt for kritikk for at den brukes for bredt, og uten nok andre modeller eller støtte.<ref name=":1" />