Redigerer Klasehodepine (avsnitt)

== Utredning og diagnostisering ==
=== Tidsaspektet ===
Det tar ofte lang tid å få riktig [[diagnose]]. For klasehodepine tar det ofte svært lang tid, i snitt faktisk hele {{nowrap|4–6 år}} hevdet tidligere Norges Migreneforbund ifølge Kvam (2013).<ref name="Kvam (2013)"/> En amerikansk studie, i regi av American Migraine Foundation (AMF), sår imidlertid tvil om dette. Den hevder at det i snitt tok hele {{nowrap|13 år}} å få stilt riktig diagnosen.<ref name="AMF (2016)"/><ref name="Robbins ''et al.'' (2016)"/> En dansk studie, publisert i 2017, støtter imidlertid det tidligere migreneforbundet. Blant 351 danske pasienter med diagnosen klasehodepine, tok det i snitt {{nowrap|6,56 år}} for menn og {{nowrap|5,50 år}} for kvinner å få riktig diagnose.<ref name="Lund, Barloese & Petersen ''et al.'' (2017)"/> Studien påviste imidlertid at kvinner (i hele 61,1 % av tilfellene) i større grad enn menn (45,5 %) var tidligere feildiagnostiserte.<ref name="Lund, Barloese & Petersen ''et al.'' (2017)"/> For noen kan det ha tatt mye lenger tid å få riktig diagnose, i noen tilfeller mer enn 20 år.<ref name="Laguipo (2020)"/> Andre kan imidlertid ha fått riktig diagnose svært raskt. Av dette kan man slutte, at hvilken lege pasienten oppsøker har stor betydning.

Flere diagnostiske verktøy er nødvendig for raskere å kunne identifisere klasehodepine.<ref name="Laguipo (2020)"/> Det som er unikt for klasehodepine, er dens raske terapeutiske respons på oksygen med høy flyt – ingen andre TACs deler denne egenskapen. Bruken av oksygen for å behandle annen hodepine, for eksempel migrene, er begrenset og uten evidens for å bruke som behandling. Fordi klasehodepine reagerer så bra på oksygen, kan det også brukes som et diagnostisk verktøy. Man bør derfor vurdere rask oksygenbehandling for pasienter som har en atraumatisk, ensidig hodepine og retro- eller periorbital smerte. Dette inngrepet er raskt og enkelt å bruke og har en lav risiko for skade. Oksygenbehandling kan derfor fremskynde tiden det tar å stille riktig diagnose for pasienter med klasehodepine, og slik spare pasienten mot eksponering for bivirkninger og risikoen for feilbehandling.<ref name="Perez (2020)"/>

=== Kommunikasjonsproblemet ===
Det største hindret for å få stilt en hurtig diagnose er fastlegenes manglende kompetanse om og erfaring med komplekse hodepiner. Pasientens manglende evne til å beskrive sine plager presist ([[anamnese]]) bidrar ytterligere til at det ofte tar tid før legen mistenker at hodepinen kan ha sammenheng med komplekse primære hodelidelser. Først må imidlertid pasienten utredes for om hodepinene er av primær eller sekundær art.

Når det ikke oppdages sekundære årsaker til hodepinen, opplever mange pasienter at allmennleger ofte mistenker [[tensjonshodepine]] og/eller migrene. Mange leger velger også å behandle for sine mistanker, selv om de ikke kan stille en endelig diagnose. I slike tilfeller bør imidlertid legene enten rådføre seg med eller henvise videre til [[spesialisthelsetjenesten]]. Feil i denne prosedyren fører ofte til at riktig diagnose blir utsatt i måneder og år. I tillegg fører langvarig feilbehandling ofte til [[kronifisering]]. For klasehodepine er tidsaspektet en betydelig del av årsaken til at denne svært smertefulle lidelsen har fått tilnavnet ''selvmordshodepine'', siden mange har gitt opp håpet om å få hjelp og gått til det drastiske skrittet å ta sitt eget liv.

Å diagnostisere TACs krever som regel spesialkompetanse, som oftest en nevrolog og helst en med spesialisering i hodepine. Pasienter blir, naturlig nok, som regel først utredet med tanke på [[sekundærhodepiner]], noe som i seg selv kan være tidkrevende. Komorbiditet bidrar ofte til å vanskeliggjøre diagnostiseringen. Ofte må pasienten igjennom både [[magnetresonanstomografi|MRI]], [[computertomografi|CT]] og [[ultralyd]], før legen kan utelate underliggende sykdommer. Slike MRI-undersøkelser bør alltid omfatte fokuserte bilder av [[bakre skallegrop]] og [[hypofyse]]n.<ref name="Robbins ''et al.'' (2016)"/><ref name="AMF (2016)"/>

Kommunikasjonsproblemet og manglende legekompetanse gjør seg også i høyeste grad gjeldende ved både [[legevakt]] og [[akuttmottak]], som ofte mangler gode rutiner for pasienter med et akutt tilfelle av klasehodepineanfall. Dette gjelder også om pasienten har en diagnose. I senere år har det blitt litt større fokus på problemet, men både fastleger, legevakt og akuttmottak trenger å tilegnes mer konkret kunnskap om klasehodepine og å lage adekvate rutiner for akutttilfeller.<ref name="Fletcher (2015)"/>

=== Kvinner blir oftere oversett ===
En større dansk studie, utført ved hodepinesenteret ved Rigshospitalet i Glostrup i Danmark og publisert i det vitenskapelige tidsskriftet ''Neurology'' i 2017, viser at kvinner som lider av klasehodepine oftere blir oversett og feildiagnostisert enn menn. Den samme studien bekrefter også at kvinner oftere blir [[kronifisering|kronifiserte]] enn menn, noe man mistenker kan skyldes at det ofte tar mye lenger tid for kvinner å få riktig diagnose og rett behandling for lidelsen.<ref name="Lund, Barloese & Petersen ''et al.'' (2017)"/><ref name="Lund, Snoer & Jensen (2019)"/> Tidligere regnet man med at forholdet mellom menn og kvinner var 6–7:1 for denne lidelsen, men den danske studien slår fast at forholdet er nærmere 2:1.<ref name="Lund, Barloese & Petersen ''et al.'' (2017)"/><ref name="Lund, Snoer & Jensen (2019)"/> Den tidligere forståelsen av forholdet mellom menn og kvinner har ført til at mange leger har trodd, at klasehodepine er en totalt mannsdominert lidelse, og undersøkelsen ved hodepinesenteret i Glostrup viser at denne forståelsen fortsatt er utbredt.<ref name="Lund, Barloese & Petersen ''et al.'' (2017)"/><ref name="Lund, Snoer & Jensen (2019)"/>

=== Klasehodepine og barn ===
Et team av forskere fra [[University of Texas System|University of Texas Health Science Center]] i [[Houston]], [[Texas]], ledet av Mark Burish, MD, PhD, har avdekt at klasehodepine trolig er langt mer vanlig blant barn (10–18 år) enn tidligere antatt. Studien omfattet {{nowrap|1 604}} pasienter med avklart status. Den avslørte at hele {{nowrap|}}27,5 % av pasientene som var med hadde klasehodepine før fylte 18 år, men kun {{nowrap|15,2 %}} av dem ble riktig diagnostisert.<ref name="Burish ''et al.'' (2021b)"/>

Burish forteller at familiemedlemmer og vanlige leger ikke gjenkjenner symptomene, fordi de er så sjeldne. Derfor blir heller ikke pasientene henvist til spesialister som kunne ha diagnostisert pasienten på et tidligere stadium. Symptomene på klasehodepine hos barn kan være forskjellige fra voksne, på samme måte som de er forskjellige ved migrene hos barn.<ref name="Burish ''et al.'' (2021b)"/> Et overveldende flertall av barn viser seg å ha minst ett autonomt symptom, som tett eller rennende nese, tåreflom, hovent eller hengende øyelokk, rødøye, rastløshet med videre.<ref name="Burish ''et al.'' (2021b)"/>

=== Diagnosekriteriene i ICHD-3 ===
Diagnosekriteriene følger ICHD-3 og er ifølge Arnold (2018). Kriteriene gjelder enten lidelsen er primær eller sekundær.<ref name="Arnold (2018)"/>
{{Tre}}
* (A) Minst fem anfall som oppfyller kriteriene B–D
* (B) Intens eller svært intens ensidig smerte som er lokalisert orbitalt, supraorbitalt og/eller i tinningen, og som varer mellom 15 og 180 minutter ubehandlet{{efn|Under deler, men mindre enn halvparten, av en aktiv klaseperiode, kan anfallene være kraftigere og/eller av kortere eller lengre varighet.}}
* (C) Én av eller begge følgede:
** (1) Minst ett av de følgende symptomer eller tegn ipsilateralt (på samme side) til hodepinen:
*** konjunktival injeksjon (rødt øye) og/eller tåreflod
*** tetthet i og/eller renning fra nesen
*** øyelokksødem
*** svetting i panne og/eller ansikt
*** miose (forsnevret pupill) og/eller ptose (nedfall av øvre øyelokk, blefaroptosis)
** (2) en følelse av rastløshet eller agitasjon
* (D) Opptrer med en hyppighet på mellom ett anfall hver annen dag og inntil åtte anfall i døgnet{{efn|Under deler, men mindre enn halvparten, av en aktiv klaseperiode, kan anfallene opptre med mindre hyppighet.}}
* (E) Ikke er kan bedre forklares av en annen diagnose.


{{Tre}}
* Akutte anfall involverer områder i [[posterior]] (bakre) hypothalamus [[grå substans]].<ref name="Yang ''et al.'' (2013)"/> (3.1) ''Klasehodepine'' kan være [[autosomal dominant]] i omkring 5 % av tilfellene.<ref name="Arnold (2018)"/>

Diagnosekriteriene over er endelige. Dersom en pasient ikke tilfredsstiller kriteriene {{nowrap|A–E}}, så kan ikke diagnosen (3.1) ''klasehodepine'', (3.1.1) episodisk (eCH) eller (3.1.2) kronisk (cCH), stilles. Det betyr imidlertid ikke at pasienten allikevel kan lide av klasehodepine, men kun at diagnosen (3.1) ''klasehodepine'' ikke tilfredsstiller kravene for denne diagnosen. Når symptomene avviker fra kriteriet og legen allikevel mistenker klasehodepine, så skal diagnosen (3.5.1) ''sannsynlig klasehodepine'' stilles og pasienten videre utredes for andre årsaker, siden pasienter med hodepine ofte kan ha flere samtidige lidelser. I så måte kan både (1.2) ''[[migrene med aura]]'', (3.2) ''[[paroksysmal hemikrani]]'' og (13.1.1) ''[[trigeminal neuralgia]]'' være medvirkende årsaker til avvikene. Dette gjelder for eksempel om pasienten har flere enn 8 anfall i døgnet eller dersom anfallene er av kortere eller lenger varighet i mer enn halvparten av tiden i den aktive klaseperioden. Ulike diagnoser skal diagnostiseres og behandles individuelt.

==== Sekundær klasehodepine ====
Dersom det oppstår symptomatiske klaseanfall sekundært til en annen lidelse, må de allikevel tilfredsstille kriteriene for klasehodepine for at en sekundær diagnose kan stilles. Dette er viktig for å kunne gi pasientene best mulig behandling. Dersom kriteriene ikke er oppfylt, kan den midlertidige arbeidsdiagnosen (3.5.1) ''sannsynlig klasehodepine'' benyttes, såfremt lidelsen ikke kan bedre forklares med en annen diagnose.

==== Reklassifisering etter ICHD-3 ====
Med bakgrunn i de nye kriteriene, som er gjort gjeldende fra og med ICHD-3, er det klart, at mange som tidligere tilfredsstilte kriteriene for diagnosen klasehodepine som en primær lidelse ikke lenger tilfredsstiller kriteriene og bør reklassifiseres. Dette gjelder spesielt mange kvinner, som i mange tilfeller også mistenkes å være feildiagnostiserte i utgangspunktet.<ref name="Lund, Barloese & Petersen ''et al.'' (2017)"/><ref name="Lund, Snoer & Jensen (2019)"/> Enten fordi de ikke lider av klasehodepine, eller fordi lidelsen er sekundær til en annen lidelse. Man antar allikevel at klasehodepine kan være underdiagnostisert blant kvinner.

=== Differensialdiagnoser ===
Under er noen viktige [[differensialdiagnose]]r for klasehodepine. Man bør være oppmerksom på strukturelle lesjoner i hypofysen og det nærliggende området, samt [[arteriell disseksjon]] ([[hematom]] i [[arterie]]veggen).<ref name="Alstadhaug & Ofte (2015)"/> Og glem ikke [[oftalmologi|oftalmiske]] differensialdiagnoser.<ref name="Litwin & Malhotra (2012)"/>
{{Tre}}
* Differensialdiagnoser 
** [[paroksysmal hemikrani]]
** [[hemicrania continua]]
** [[SUNCT/SUNA]]
** [[hypnisk hodepine]]
** [[migrene]] med prominente autonome særtrekk
** [[trigeminusnevralgi]]
** øyelidelser
*** [[glaukom]]
*** [[keratitt]]
*** [[skleritt]]
*** [[uveitt]]

=== Clustermigrene === 
[[Clustermigrene]] er en definisjon på en lidelse (sykdom) som ikke eksisterer i vitenskapelig sammenheng, men som noen allikevel velger å bruke som en slags terminologi til å forklare enten kraftige migreneanfall eller andre uspesifiserte former for kraftig hodepine, som de mener passer til denne beskrivelsen.<ref name="Applebee & Shapiro (2007)"/><ref name="Lisotto, Mainardi, Maggioni & Zanchin (2013)"/> Såkalt clustermigrene er ikke og har heller aldri vært synonym med klasehodepine (selvmordshodepine), men det kan tenkes at enkelte leger kan ha brukt terminologien til å beskrive hodepine hos individer med klasehodepine, før disse har blitt skikkelig diagnostiserte av en nevrolog. Enkelte hevder også av egenerfaring å ha clustermigrene, om migrene eller annen hodepine skulle bli ekstra kraftig. Noen sammenstiller disse tilfellene med klasehodepine, men det er feil. Det skyldes uvitenhet om hva clustermigrene og klasehodepine er og ikke er, og risikoen for å bli feilmedisinert vil i tilfeller der en lege er involvert være høy. Likeledes vil risikoen for overmedisinering være høy om man selvmedisinerer seg på feil grunnlag. Feilmedisinering av hodepine over noen tid kan føre til forverring og kronifisering.