Redigerer Lillestrømulykken (avsnitt)

== Granskningskommisjonens funn ==
7. april 2000 (formelt 14. april 2000) fikk granskningskommisjonen for [[Åsta-ulykken]] utvidet sitt mandat til å undersøke Lillestrømulykken.<ref>NOU 2001:9, s. 3</ref> [[Vibecke Groth]] ledet kommisjonen bestående av til sammen seks medlemmer. Rapporten ble avgitt 30. januar 2001. Den konkluderte blant annet med at i hovedtrekk ble de riktige tiltakene iverksatt for å hindre katastrofe, samtidig som «man var meget nær en stor katastrofe».
=== Årsaken til ulykken ===
Ulykkens utløsende årsak var i henhold til granskningskommisjonen at ''førerbremseventilen'' på toget sto i gal posisjon.<ref>NOU 2001:9, s. 80</ref> Den var midtstilt, noe som førte til at kompressoren som etterfyller lufttrykk på bremsesystemet ved lekkasje, ikke var koblet inn som den skulle. For øvrig er noe lekkasje fra bremsesystemet vanlig. Luftstrømmen fra kompressoren ble blokkert, og uten etterfyllingen av trykkluft gikk det eksisterende trykket fra bremsesystemet ut, dermed mistet toget bremsekraften. Denne ventilen skal settes til midtstilling i forbindelse med en tetthetsprøve, altså for å sjekke om bremsesystemet er tett når toget tas ut før kjøring. Lokføreren gjorde denne testen, men ikke etter togframføringsforskriften. Man skal holde trykket blokkert i ett minutt og samtidig se etter trykkendringer. Lokføreren utførte testen bare over 20 sekunder.<ref>NOU 2001:9, s. 23</ref>

Togets hovedledning på bremsesystemet har vanligvis et trykk på fem [[Bar (enhet)|bar]]- Om trykket i hovedledningen forsvinner, blir bremsene aktivert slik at toget stopper. Lufttrykket som forsvant på ulykkestoget var i A-kamrene i styreventilene i hver vogn, som altså kontrollerer hvert enkelt hjuls bremsekraft. Disse styreventilene mister kraften om trykket forsvinner.<ref>NOU 2001:9, s. 51</ref>

Det tar rundt 30 minutter å miste trykket i bremseanlegget i den grad ulykkestoget gjorde. Da lokføreren startet oppbremsing, uten tilstrekkelig trykk, ved Strømmen stasjon klokka 00.55 må det altså ha gått minst 30 minutter etter at spaken ble satt i feil stilling.

Toget kunne også vært bremset ved bruk av direktebremsen. Denne virker kun på lokomotivets aksler og de to er uavhengige fra hverandre. Direktebremsen ble ikke brukt.<ref name=":7">NOU 2001:9, s. 65</ref> 

Lokføreren skulle også testet togets bremser før en lengre nedoverbakke, slik som den ned til Lillestrøm. Dette ble ikke gjort. Kommisjonen mener lokføreren hadde oppdaget feilen dersom dette hadde blitt gjort.<ref name=":7" />

=== Redningsaksjonen ===
[[Fil:Lillestrømulykken 1.png|miniatyr|250x250pk|Brannstedet mellom vognene etter slukking.]]
Redningsaksjonen ble koordinert av en lokal redningsledersentral (LRS) og skadestedsleder med kommandosenter (SKL-KO). Opprettelsen av sistnevnte klokka 03.09 førte til bedre kontroll og samarbeid. Om morgenen etter ulykken var det etablert et fullstendig apparat med innkalte eksperter fra Norsk Shell, [[Statoil]] og Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern. Innhentingen av eksperter kan ha vært av avgjørende viktighet for at de riktige beslutningene ble tatt for å unngå katastrofe. Beslutningen om å tømme tankene uten å slukke brannen ble tatt av LRS, og Gasakuten utførte arbeidet. Denne beslutningen burde vært godkjent hos SKL-KO. Da Gasakuten tømte den forreste tanken etter faren var over var det tilsynelatende ingen som hadde ansvar på området.<ref>NOU 2001:9, s. 95</ref> 

Det tok rundt 90 minutter fra beslutningen om å kjøle tankene til kjølingen ble tilfredsstillende etablert. Kommisjonen mener det burde vært mulig å gjort dette tidligere. Kjølingen på et tidlig tidspunkt var heller ikke så effektiv som den kunne vært. Kjølingen var under god kontroll frem til vinden tok seg opp om formiddagen 6. april. Da brannmønsteret endret seg var man ikke godt nok forberedt på å gjøre endringer i kjølingen. Situasjonen ble likevel løst godt.<ref name=":6" />

Slukkeforsøket torsdag kveld mislyktes i stor grad på grunn av dårlig planlegging av aksjonen. Da man stanset vannstrømmen gjennom slangene slik at vannet som lå der frøs, slik at det senere ble problemer med å sette i gang kjølingen igjen, utviklet det seg en svært farlig situasjon som kunne vært unngått på en veldig enkel måte.

Den fremste tanken som fikk ødelagt rørsystem og ventiler slik at det måtte sveises på ny ventil, tok det lang tid å utføre dette arbeidet på. Det tok også lang tid før tømmingen kom i gang. Kommisjonen mener på den andre side at det var en svært uvanlig og farlig operasjon som absolutt måtte utføres riktig.<ref name=":6" />

De to sveiserne ble invitert av Statoil til [[EM i fotball 2000|EM i fotball i Nederland]] samme år hvor de så kampen mellom Norge og Spania som takk for innsatsen. Mannskapene fra Sivilforsvaret som bidro fikk en kulepenn i etterkant.<ref name=":0" />

=== Gasstankene ===
Kommisjonen slår fast at gasslekkasjen kunne vært unngått dersom endene av tankene ikke hadde hatt mannhull, men vært glatte.<ref>NOU 2001:9, s. 77</ref> Tankene burde heller ikke vært arrangert i vognsammensettingen med mannhullene mot hverandre.<ref name=":8">NOU 2001:9, s. 78</ref> Videre kunne myndighetene hatt strengere regler for frakt av farlig gods på jernbane, som at godset ikke skal arrangeres i nærheten av hverandre, men med andre vogner mellom. Det var også uheldig at vognene var de to første i toget. Om tankene hadde stått lenger bak kunne skaden vært mindre.<ref>NOU 2001:9, s. 79</ref>

=== BLEVE ===
En [[BLEVE]] er en stor ildkule forårsaket av brennbar væske fra en tank eller annen beholder som revner slik at innholdet slenges utover og fordamper. Gassen, som da blander seg med luft, blir ekstremt brennbar med overflatetemperatur på mer enn 1000 °C. Kommisjonen fant at det var kritisk viktig at tankene ble nedkjølt. Da brannvesenet startet kjøling noen minutter etter klokka 03.00 den 5. april var det sannsynligvis mindre enn 60 minutter til tankene hadde revnet slik at en BLEVE ville oppstått. Det er antatt at flere enn 100 mennesker hadde omkommet umiddelbart av den kraftige strålevarmen, samt flere hundre alvorlig skadet. Alle som oppholdt seg utendørs i en radius av 500 meter hadde omkommet på grunn av varme, og brann i boliger og så videre. Det hadde ikke vært mulig å slukke brannene før etter lang tid. Mye av brannvesenets utstyr befant seg innenfor radiusen, sammen med mye mannskap. Dermed hadde Lillestrøm blitt lagt i ruiner.<ref>NOU 2001:9, s. 93</ref>

=== Evakueringen ===
<mapframe latitude="59.9521" longitude="11.0344" zoom="12" width="250" height="200" align="right" text="Det evakuerte området. Klikk for større versjon.">
{
  "type": "FeatureCollection",
  "features": [
    {
      "type": "Feature",
      "properties": {},
      "geometry": {
        "type": "Polygon",
        "coordinates": [
          [
            [
              11.04623794555664,
              59.95698766461655
            ],
            [
              11.040229797363281,
              59.958190834506894
            ],
            [
              11.027698516845703,
              59.95711657776583
            ],
            [
              11.02229118347168,
              59.9567298368134
            ],
            [
              11.017570495605469,
              59.957374402559886
            ],
            [
              11.015253067016602,
              59.956944693455334
            ],
            [
              11.014137268066406,
              59.95544066770666
            ],
            [
              11.013107299804688,
              59.95428037262998
            ],
            [
              11.012420654296875,
              59.95281920252262
            ],
            [
              11.015853881835938,
              59.9532059891145
            ],
            [
              11.016111373901367,
              59.95101413874162
            ],
            [
              11.020917892456055,
              59.950283489738894
            ],
            [
              11.020059585571289,
              59.94577030069654
            ],
            [
              11.02503776550293,
              59.94572731498983
            ],
            [
              11.028985977172852,
              59.945426413482224
            ],
            [
              11.032676696777344,
              59.946544033886504
            ],
            [
              11.038084030151365,
              59.945684329227376
            ],
            [
              11.040401458740234,
              59.94598522839404
            ],
            [
              11.046409606933594,
              59.942374258139424
            ],
            [
              11.048426628112793,
              59.943964517181385
            ],
            [
              11.049113273620605,
              59.94525413270656
            ],
            [
              11.053318977355957,
              59.95213123500797
            ],
            [
              11.053855419158936,
              59.95318399746317
            ],
            [
              11.050572395324707,
              59.95339887709522
            ],
            [
              11.05050802230835,
              59.954322843637705
            ],
            [
              11.04926347732544,
              59.954752586740966
            ],
            [
              11.050400733947754,
              59.956256643718405
            ],
            [
              11.04623794555664,
              59.95698766461655
            ]
          ]
        ]
      }
    }
  ]
}
</mapframe>
Omtrent 2000 personer ble evakuert i en radius på 500–700 meter klokka 07.31 den 5. april. Denne evakueringen tok tre til fire timer, og var godt organisert slik at alle ble tatt hensyn til.<ref name=":6" />

Hadde kjølingen ikke kommet i gang slik den gjorde om natten etter ulykken, kunne det skjedd at evakuering ikke var iverksatt før en BLEVE oppstod. I ettertid var det klart at området burde vært evakuert så fort som mulig etter ulykken.<ref name=":6">NOU 2001:9, s. 96</ref>

=== Været ===
Det kalde været med lite vind var en viktig faktor for at en eksplosjon ble unngått. Sommertemperaturer og mer vind hadde med stor sikkerhet medført en BLEVE. 

Det ble målt -3,5 °C på Blindern da toget kjørte fra Alnabru til Lillestrøm. På Gardermoen ble det målt -6,4 °C klokka 02.00. Det var også lite vind den natten. En time etter ulykken var det 5 [[m/s]] på Gardermoen og 6 m/s på Blindern. 3. april falt det 28,7 mm nedbør på Gardermoen, og 21,8 mm på Blindern. Dagen etter falt det 10,2 mm på Gardermoen og 6,5 mm på Blindern. Etter det var det opphold frem til ulykken.<ref name=":11" />

Kommisjonen fant at om det hadde vært sterkere vind eller andre forhold generelt kunne det ført til et annet utfall, altså raskere oppvarming og større mulighet for eksplosjon. Selve lekkasjen var på omtrent 150 g/sek, noe som er ganske lite. En større lekkasje hadde gitt mindre tid før man måtte iverksatt kjøling eller andre tiltak. Med en lekkasje på 1350 g/sek sammen med en vind på 15 m/s hadde tankene revnet etter omtrent 15 minutter.<ref name=":11" />